巨幼细胞性贫血的骨髓形态学改变包括

巨幼细胞性贫血的骨髓形态学改变以红系细胞巨幼样变为核心特征，表现为细胞体积增大、核染色质疏松、核质发育不同步，粒系与巨核系亦可出现类似改变。骨髓穿刺涂片是识别上述形态学异常的主要检查手段。

红系形态学改变

1、细胞体积增大：幼红细胞胞体较同期正常细胞明显增大，胞质丰富，血红蛋白合成相对滞后于细胞体积的增长。

2、核染色质疏松：细胞核染色质呈细颗粒状或网状分布，缺乏正常晚幼红细胞应有的致密团块状结构。

3、核质发育不同步：即核发育落后于胞质发育，可表现为胞质已具备较成熟血红蛋白化特征，而核仍停留于较幼稚阶段。

4、核畸形与碎裂：部分巨幼红细胞可见核分叶、核碎裂、核仁残留等异常，提示无效造血活跃。

5、晚幼红细胞改变：晚幼红细胞体积仍偏大，核固缩不良，脱核障碍，外周血可见少量有核红细胞。

粒系形态学改变

1、中性粒细胞巨型变：中性粒细胞胞体增大，核分叶过多，常见5叶及以上分叶核粒细胞，是巨幼细胞性贫血较具提示意义的形态学线索。

2、中幼粒及晚幼粒细胞异常：可见巨型晚幼粒细胞、巨型杆状核粒细胞，核染色质同样表现为疏松、细致。

3、核浆发育失衡：粒系细胞亦可出现核发育落后于胞质的情况，但程度通常轻于红系。

巨核系形态学改变

1、巨核细胞数量与形态异常：巨核细胞数量可正常或减少，部分细胞体积增大，核分叶过多。

2、血小板生成障碍：巨核细胞成熟受阻可导致血小板生成减少，外周血血小板计数可轻度下降。

骨髓整体印象

1、增生程度：骨髓多呈增生活跃或明显活跃，红系增生显著，粒红比例下降或倒置。

2、无效造血：骨髓内可见大量异常巨幼红细胞，但外周血网织红细胞计数并不相应升高，提示原位溶血或无效造血。

3、其他细胞：淋巴细胞、单核细胞通常无明显巨幼样改变，浆细胞及网状细胞形态基本正常。

循证依据

据《中华血液学杂志》2021年发布的骨髓细胞形态学相关专家共识，巨幼红细胞识别需结合核染色质疏松、核质发育不同步及中性粒细胞核分叶过多等多项指标综合判断。世界卫生组织2016年修订的造血与淋巴组织肿瘤分类中，亦将巨幼样变列为巨幼细胞性贫血骨髓评估的重要形态学依据。

临床提示

骨髓形态学改变需与骨髓增生异常综合征、红白血病等疾病鉴别，叶酸及维生素B12水平检测、血清同型半胱氨酸测定有助于明确病因。骨髓穿刺报告应由有经验的血液专科医师复核，避免单一形态学指标误判。

常见问题

是。红系幼红细胞体积增大是巨幼样变的基本表现之一，但需结合核染色质疏松及核质发育不同步综合判断。

否。核分叶过多可见于巨幼细胞性贫血，也可见于感染、骨髓增生异常综合征等，需结合临床及实验室检查综合分析。

否。骨髓形态学是重要依据，但确诊还需结合叶酸、维生素B12水平及临床表现，排除其他原因所致巨幼样变。

会。部分病例可见巨核细胞体积增大、核分叶过多，导致血小板生成减少，外周血血小板可轻度下降。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 骨髓细胞形态学检查专家共识. 中华血液学杂志, 2021.

[2] 世界卫生组织. 造血与淋巴组织肿瘤分类. 2016.

[3] 葛均波, 徐永健. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 张之南, 郝玉书. 血液病学. 人民卫生出版社.