急性脑梗死进行机械取栓的风险有多大

急性脑梗死机械取栓的症状性颅内出血风险约为4%至7%，90天死亡风险约为15%至20%，但相比不取栓，取栓可显著降低致残率。总体而言，在严格筛选条件下，机械取栓的获益大于风险。

机械取栓的主要风险及发生率

1、症状性颅内出血：发生率约为4%至7%，是最受关注的风险。多数发生在术后24至36小时内，与血管再通后血流恢复、血脑屏障受损有关。一项发表于《新英格兰医学杂志》2015年的HERMES荟萃分析汇总了5项随机对照试验，共1287例患者，结果显示机械取栓组症状性颅内出血发生率为4.4%，对照组为4.3%，差异无统计学意义。

2、血管穿孔或夹层：发生率约为1%至3%。取栓支架或抽吸导管在通过迂曲血管时可能造成血管壁损伤，大脑中动脉M1段和颈内动脉末端操作风险相对较高。

3、远端栓塞：发生率约为2%至5%。血栓碎裂后随血流堵塞更远端血管，可能减少有效灌注区域。新型取栓装置和抽吸技术已使该风险有所下降。

4、血管痉挛：发生率约为5%至10%。导管机械刺激可引发局部血管收缩，多数为暂时性，可自行缓解或经处理后改善。

5、穿刺部位并发症：发生率约为2%至4%。包括腹股沟血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，与穿刺技术及术后压迫止血有关。

6、对比剂肾病：发生率约为2%至5%。与对比剂用量及患者基础肾功能相关，术前评估肾功能可降低该风险。

7、90天死亡：约为15%至20%。死亡原因多为基础疾病严重、大面积梗死、脑疝或严重并发症，并非直接由取栓操作导致。

风险与获益的权衡依据

机械取栓的获益具有明确时间依赖性。一项发表于《柳叶刀》2016年的荟萃分析显示，发病6小时内完成取栓，每治疗100例可减少约20例残疾；发病6至12小时，每治疗100例可减少约10例残疾。2018年美国心脏协会发布的急性缺血性卒中早期管理指南推荐，对前循环大血管闭塞且发病6小时内的患者，机械取栓为I类推荐。2019年该指南更新将时间窗扩展至部分发病6至24小时且符合影像筛选标准的患者。

风险高低与以下因素相关：发病至穿刺时间越短，出血风险越低；侧支循环良好者，梗死核心小，再灌注损伤轻；血压控制平稳者，术后高灌注综合征风险低；取栓次数越多，血管损伤风险越高，通常建议机械取栓操作不超过3次。

急性脑梗死机械取栓的症状性颅内出血和死亡风险处于可控范围，严格筛选患者并缩短发病至再通时间可进一步降低风险。术后需密切监测神经功能和血压变化。

常见问题

否，机械取栓本身不直接导致死亡。90天死亡率约15%至20%，主要与大面积梗死、脑疝、基础疾病严重程度相关，而非操作本身。

症状性颅内出血发生率约为4%至7%，与未取栓的药物治疗组相比无显著增加。多数出血发生在术后24至36小时内，需密切监测。

否，在严格筛选的大血管闭塞患者中，机械取栓的获益大于风险。取栓可显著降低90天残疾率，而症状性颅内出血风险与药物组接近。

发病至穿刺时间延长、取栓次数超过3次、侧支循环差、血压控制不佳、基础肾功能不全，均可能增加机械取栓的操作风险与并发症。

术后至少24至72小时需密切监测神经功能、血压及穿刺部位情况。症状性颅内出血多发生在术后24至36小时内，病情稳定者观察72小时可转普通病房。

参考资料

[1] Goyal M, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016.

[2] Powers WJ, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018.

[3] Campbell BCV, et al. Endovascular thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med. 2015.

[4] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志. 2018.