急性心梗心脏为何不“报警”

急性心肌梗死并非全部表现为剧烈胸痛，部分患者心肌缺血时疼痛信号经自主神经传入后定位模糊，或糖尿病神经病变、高龄导致痛觉减退，因此心脏可能不发出典型“报警”信号。无痛性心肌梗死约占全部心肌梗死的20%至30%，在糖尿病患者与老年群体中比例更高。

1、神经传导通路被掩盖：心脏的感觉神经纤维主要经交感与迷走神经传入脊髓胸段，当缺血范围较小或逐渐加重时，信号强度不足以触发明显痛觉，仅表现为胸闷、气短或乏力。糖尿病自主神经病变可损伤传入纤维，使痛觉阈值升高。中国2型糖尿病防治指南指出，糖尿病患者合并冠心病时常呈无痛性心肌缺血，定期心电图与心脏超声评估具有重要价值。

2、疼痛定位发生偏移：心肌缺血产生的内脏痛可放射至下颌、肩背、上腹部，易被误判为牙痛、胃痛或肌肉劳损。下壁心肌梗死更易表现为恶心、呕吐、上腹不适，掩盖了胸部症状。

3、高危人群痛觉反应减弱：老年人、长期糖尿病患者、慢性肾病患者及脑卒中后遗症人群，痛觉敏感度下降。中国心血管健康与疾病报告显示，我国心血管病患病人数约3.3亿，其中急性心肌梗死发病率持续上升，无痛性病例在老年患者中占比可达30%以上。

4、其他症状替代胸痛：部分患者首发表现为突发呼吸困难、冷汗、晕厥、心悸或极度疲劳。这些症状缺乏特异性，容易被忽视。若同时存在高血压、血脂异常、吸烟史，应提高对非典型表现的警觉。

5、证据块——第一手案例：一名72岁男性，有10年2型糖尿病史，因“上腹饱胀伴恶心6小时”就诊，无胸痛。心电图提示下壁ST段抬高，肌钙蛋白显著升高，冠状动脉造影证实右冠状动脉闭塞。该案例说明无痛性心肌梗死可仅表现为消化道症状。

6、操作步骤——识别与应对：出现不明原因的上腹不适、气促、冷汗、晕厥，尤其合并心血管危险因素时，立即停止活动并呼叫急救。避免自行驾车前往医院。等待救援期间保持静卧，不进食、不饮水，以便必要时进行急诊介入操作。到达医院后配合完成心电图与心肌损伤标志物检测。

无痛性心肌梗死因缺乏典型胸痛而容易被漏诊，糖尿病与老年患者风险更高，出现非典型症状需及时就医。高危人群应定期进行心血管风险评估，控制血糖、血压与血脂水平。

常见问题

否。约20%至30%的急性心肌梗死患者无典型胸痛，糖尿病与老年患者更易出现无痛性表现，仅表现为气促、恶心或乏力。

是。长期高血糖可导致自主神经病变，损伤心脏痛觉传入纤维，使痛觉阈值升高，心肌缺血时疼痛信号减弱或缺失。

是。下壁心肌梗死常表现为上腹不适、恶心、呕吐，易被误判为胃病。合并心血管危险因素者应尽快完成心电图检查。

关注突发气促、冷汗、晕厥、极度疲劳等非典型症状，尤其在高危人群中。及时呼叫急救并完成心电图与肌钙蛋白检测。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南. 中华糖尿病杂志.

[3] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告. 中国循环杂志.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.