保乳手术后切缘阳性的患者如何进行放疗

保乳手术后切缘阳性的患者，通常需要先行再次手术扩大切除，争取切缘阴性后再行全乳放疗；若无法再次手术或患者拒绝，可考虑对阳性切缘区域追加局部加量照射，但局部复发风险高于切缘阴性者。

切缘状态决定放疗策略

1、切缘阳性定义：指浸润性癌或原位癌距离手术切缘小于1毫米，或切缘表面直接可见癌细胞。此状态提示残留病灶概率升高，单纯全乳放疗不足以完全覆盖风险。

2、首选处理路径：对于可耐受手术者，首选再次手术切除阳性切缘。再次手术后切缘转阴者，按常规全乳放疗方案进行，通常采用25至30次、总剂量45至50戈瑞的常规分割照射。

3、无法再手术时的替代方案：对再次手术不可行或拒绝手术者，可对阳性切缘所在象限追加局部加量照射，加量剂量通常为10至16戈瑞，分5至8次完成。该策略的局部复发率仍高于切缘阴性者，需充分告知。

4、全乳放疗的必要性：无论切缘状态如何，保乳术后全乳放疗可将同侧乳房复发风险降低约50%至70%。该数据来源于美国放射肿瘤学会2018年发布的保乳术后放疗指南。

5、加量照射的适用条件：切缘阳性、年龄小于50岁、高级别组织学类型等高危因素存在时，全乳放疗后追加瘤床加量可进一步降低局部复发。加量照射需在切缘阳性区域精准定位。

6、放疗时机：再次手术者，建议在术后4至6周内开始放疗；未再次手术者，可在首次手术后尽早启动，通常不晚于术后8周。

7、全身治疗顺序：若需化疗，放疗通常在化疗结束后2至4周开始；内分泌治疗可与放疗同期进行，但需注意皮肤反应监测。

局部复发风险与随访

切缘阳性且未再次手术者，5年局部复发率约为10%至15%；切缘阴性者约为2%至5%。该数据引自《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》。放疗期间需每周评估皮肤反应，出现湿性脱皮时暂停照射并处理。放疗结束后前2年每3至4个月随访一次，之后每6个月一次，5年后每年一次。

切缘阳性者应优先争取再次手术达到切缘阴性，再行全乳放疗；无法再手术者可通过加量照射控制风险，但复发概率仍高于切缘阴性者。

常见问题

是，优先推荐再次手术扩大切除。再次手术可使多数患者切缘转阴，从而按标准方案放疗，局部复发风险明显低于未再手术者。

需要。若无法再次手术，全乳放疗后需对阳性切缘区域追加10至16戈瑞加量照射，分5至8次完成，以降低局部复发概率。

未再次手术者5年局部复发率约10%至15%，切缘阴性者约2%至5%。数据来自中国抗癌协会乳腺癌诊治指南（2021年版）。

再次手术后4至6周内开始；未再次手术者不晚于首次术后8周。若需化疗，放疗在化疗结束后2至4周启动。

参考资料

[1] 中国抗癌协会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.

[2] American Society for Radiation Oncology. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer: ASCO-ASRO-SSO Guideline Update. 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 乳腺癌诊疗指南（2022年版）. 2022.