引起急性呼吸窘迫综合征的肺内因素

急性呼吸窘迫综合征的肺内因素是指直接损伤肺泡与肺毛细血管膜的原发性肺部病变，其中重症肺炎、误吸、肺挫伤与淹溺最为常见。这类因素经肺泡上皮直接起病，与肺外因素所致者相比，炎症更早局限于肺脏，氧合障碍出现更快。

肺内因素的常见类型

1、重症肺炎：细菌、病毒、真菌等病原体引起的弥漫性肺部感染是肺内因素中最主要的一类。严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染流行期间，重症患者中急性呼吸窘迫综合征发生率较高，中国国家卫生健康委员会2020年发布的诊疗方案将其列为重症与危重症的重要判定内容。

2、误吸：胃内容物反流误吸可直接造成化学性肺损伤并继发感染。国内多中心研究提示，误吸相关急性呼吸窘迫综合征在重症监护病房患者中占一定比例，意识障碍、吞咽功能减退、全身麻醉苏醒期是常见诱因。

3、肺挫伤：胸部钝性创伤使肺泡出血、水肿，进而激活炎症反应。严重胸部创伤患者中，肺挫伤范围超过全肺百分之二十者，发生急性呼吸窘迫综合征的风险明显升高。

4、淹溺：淡水或海水吸入后，液体进入肺泡腔，破坏表面活性物质，引起肺泡塌陷与通气灌注比例失调。淹溺后数小时内即可出现进行性低氧血症。

5、吸入性肺损伤：火灾烟雾、有毒气体、高浓度氧及挥发性化学物质可直接损伤气道与肺泡上皮。密闭空间火灾幸存者中，烟雾吸入相关肺损伤的发生率较高。

6、肺部感染继发脓毒症：肺部感染灶失控后可引发全身炎症反应，但起始环节仍位于肺内，属于肺内因素向全身播散的阶段。

识别要点

• 起病时间：肺内因素所致者多在原发病后十二至七十二小时内出现呼吸窘迫与低氧血症。
• 影像特征：胸部影像可见双肺弥漫性渗出影，且不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释。
• 氧合指标：在呼气末正压不低于五厘米水柱条件下，氧合指数低于三百毫米汞柱是重要判断依据，该标准见于柏林定义。
• 排除条件：需排除心源性肺水肿，必要时借助超声心动图或利钠肽检测。

处理方向

临床处理以去除病因为先，包括抗感染、气道保护、胃肠减压、氧疗与肺保护性通气。肺保护性通气策略要求潮气量按理想体重设定为每公斤六毫升，平台压不超过三十厘米水柱。液体管理宜偏保守，以维持循环稳定为前提。病情稳定者每日评估脱机条件；调整通气参数期间需增加血气分析频次。

肺内因素直接损伤肺泡与肺毛细血管膜，识别关键在于明确肺部原发病并排除心源性肺水肿。

常见问题

是。重症肺炎是肺内因素中最主要的一类，病原体弥漫损伤肺泡上皮后，可在十二至七十二小时内出现进行性低氧血症与双肺渗出影。

误吸后数小时至七十二小时内均可能发生。化学性损伤起病较快，继发感染所致者相对延迟，需连续监测氧合与胸部影像。

挫伤范围超过全肺百分之二十时风险明显升高。此类患者需密切监测氧合指数，必要时尽早采用肺保护性通气策略。

液体进入肺泡后破坏表面活性物质，引起肺泡塌陷与通气灌注比例失调，数小时内即可出现进行性低氧血症。

参考资料

[1] 中国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）. 2020.

[2] 中华医学会呼吸病学分会. 急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南. 中华结核和呼吸杂志.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 王辰, 詹庆元. 呼吸危重症医学. 北京: 人民卫生出版社.