如何治疗脑卒中早期的溶栓

脑卒中早期溶栓治疗的核心是尽早开通闭塞血管，但必须由具备卒中救治能力的医疗机构在严格时间窗内评估后实施，发病至溶栓时间越短，获益越大。静脉溶栓通常要求在发病4.5小时内完成评估与给药，部分经影像筛选的患者可延长至9小时。

为什么时间决定预后

• 每延迟1分钟，约190万个神经元死亡，这一数据来自美国心脏协会2023年发布的卒中救治科学声明。
• 发病4.5小时内接受静脉溶栓的患者，90天良好功能预后比例显著高于未溶栓者，这是《新英格兰医学杂志》2018年发表的NINDS研究长期随访结果。
• 中国国家卫生健康委员会2021年发布的《中国卒中中心建设与管理指导原则》明确要求，卒中中心患者到院至静脉溶栓时间应控制在60分钟以内。

静脉溶栓的适用条件

1、时间窗：发病4.5小时内为常规静脉溶栓时间窗；发病4.5至9小时者，需经灌注影像评估存在可挽救脑组织后，方可考虑溶栓。

2、影像确认：必须经头颅计算机断层扫描排除脑出血，这是溶栓前不可省略的步骤。

3、禁忌筛查：近期手术、活动性出血、血压持续高于185/110毫米汞柱且无法控制者，不适合静脉溶栓。

4、药物选择：临床常用阿替普酶或替奈普酶，具体选择由卒中团队根据患者情况决定，患者及家属不应自行要求或拒绝特定药物。

血管内治疗的角色

• 大血管闭塞患者，在静脉溶栓基础上可桥接机械取栓，时间窗通常为发病6小时内，部分经影像筛选者可延长至24小时。
• 机械取栓同样依赖早期识别，中国卒中中心要求疑似卒中患者到院后25分钟内完成头颅计算机断层扫描。

早期识别与转运

• 使用FAST原则：面部下垂、上肢无力、言语含糊，任一表现出现即需立即拨打急救电话。
• 急救人员应在现场完成初步评估，并将患者直接送至具备溶栓能力的卒中中心，避免自行驾车辗转多家医院。

治疗后的观察

溶栓后24小时内需严密监测神经功能与出血征象，血压应控制在180/105毫米汞柱以下。病情稳定者每15分钟评估一次，持续2小时；随后每30分钟评估一次，持续6小时；再改为每小时一次至24小时。调整抗栓方案期间需增加评估频率。

脑卒中早期溶栓的获益建立在时间窗内规范评估与实施之上，任何延误都可能抵消治疗价值。疑似卒中发作应立即呼叫急救，由专业团队判断是否适合溶栓。

常见问题

否。溶栓有严格时间窗和禁忌证，需经头颅计算机断层扫描排除出血，并由卒中团队评估后才能实施。

部分患者可以。发病4.5至9小时者，经灌注影像评估存在可挽救脑组织后，可考虑静脉溶栓。

是。溶栓必须在具备卒中救治能力的医院内进行，溶栓后需至少24小时严密监测。

否。大血管闭塞患者可在静脉溶栓基础上桥接机械取栓，两者联合使用需由卒中团队判断。

参考资料

[1] 美国心脏协会. 卒中救治科学声明. 2023

[2] 国家卫生健康委员会. 中国卒中中心建设与管理指导原则. 2021

[3] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 2018

[4] NINDS研究长期随访结果. 新英格兰医学杂志. 2018