急性腹膜炎是怎么引起的

急性腹膜炎主要由腹腔内器官破裂、感染扩散或外伤导致，其中急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔和急性胆囊炎坏疽穿孔是最常见的三大病因。腹腔原本为无菌环境，一旦细菌进入并大量繁殖，即可引发腹膜急性炎症反应。

病因分类与发生机制

1、空腔脏器穿孔：急性阑尾炎进展至坏疽穿孔后，肠道细菌进入腹腔，是临床最常见的诱因。胃十二指肠溃疡穿孔使胃酸、胆汁和食物残渣流入腹腔，先引起化学性腹膜炎，随后继发细菌感染。急性胆囊炎坏疽穿孔、伤寒肠穿孔、结肠癌穿孔也可导致同类结果。

2、实质脏器或血管破裂：肝脓肿破裂、脾脓肿破裂、腹主动脉瘤破裂等，使感染性物质或血液进入腹腔。血液本身刺激腹膜，若合并细菌污染则迅速转为细菌性腹膜炎。

3、腹部外伤：开放性刀刺伤、枪伤使腹腔与外界相通；闭合性撞击伤可导致肠管破裂或肠系膜血管撕裂，两者均可引起腹腔污染。

4、手术后并发症：腹腔手术中吻合口漏、术中污染、术后腹腔积液继发感染，是住院患者发生急性腹膜炎的重要原因。胆道手术、胃肠道手术后的胆汁漏或肠内容物漏出尤为典型。

5、女性生殖系统上行感染：淋病奈瑟菌、衣原体等经阴道、宫颈上行至输卵管和盆腔，可扩散至全腹，形成淋菌性腹膜炎或盆腔腹膜炎。

6、血行或淋巴播散：结核分枝杆菌经血行播散可引起结核性腹膜炎；少数情况下，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌经血流到达腹膜。

病原学与危险因素

急性腹膜炎多为混合感染。一项纳入2000余例腹腔感染患者的病原学调查显示，大肠埃希菌检出率约为60%，肺炎克雷伯菌约为20%，肠球菌属约为15%（中国细菌耐药监测网，2022年）。厌氧菌中脆弱拟杆菌常见。危险因素包括：消化性溃疡病史、胆石症、阑尾炎延误诊治、腹部手术史、肝硬化腹水、免疫功能低下、长期使用质子泵抑制剂或非甾体抗炎药。

临床识别要点

腹痛是最突出表现，多呈持续性剧痛，咳嗽或翻身时加重。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张构成腹膜刺激征。患者常伴恶心、呕吐、发热，严重者出现血压下降、意识改变。血常规可见白细胞计数升高，腹部立位平片可发现膈下游离气体，腹部CT对判断穿孔部位和积液范围价值较高。

处理原则

怀疑急性腹膜炎时需立即禁食、胃肠减压、静脉补液，并尽快就医。明确穿孔或脏器破裂者，多数需要急诊手术清除污染源、冲洗腹腔并放置引流。结核性腹膜炎以抗结核治疗为主，淋菌性腹膜炎以抗感染治疗为主。病情稳定者术后早期可床上活动；调整引流或出现发热加重时，需增加观察频次并复查影像。

急性腹膜炎的根本原因是腹腔内细菌污染，穿孔、外伤和术后吻合口漏是主要途径，早期识别腹膜刺激征并尽快处理污染源是改善预后的关键。

常见问题

否。急性腹膜炎通常无法自愈，腹腔内细菌持续繁殖可导致脓毒症和感染性休克，需要禁食、补液并尽快就医，多数需手术或抗感染处理。

不一定。早期或老年、免疫低下者体温可正常甚至偏低，腹痛和腹膜刺激征往往比发热更早出现，不能仅凭体温判断病情。

急性阑尾炎是急性腹膜炎的常见原因。阑尾坏疽穿孔后，肠道细菌进入腹腔，可引起局限性或弥漫性腹膜炎，需急诊处理。

是。腹部闭合性外伤后，肠管破裂或迟发性穿孔可能早期症状轻微，仍需就医观察，结合腹部CT和腹膜刺激征排查腹膜炎。

否。结核性腹膜炎以抗结核治疗为主，细菌性腹膜炎以抗感染和清除污染源为主，两者病原体不同，方案需由医生根据检查结果制定。

参考资料

[1] 中国细菌耐药监测网. 腹腔感染病原菌分布与耐药监测报告. 2022.

[2] 中华医学会外科学分会. 腹腔感染诊治指南. 人民卫生出版社.

[3] 陈孝平, 汪建平. 外科学. 人民卫生出版社.

[4] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社.

[5] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则.