输尿管损伤是子宫全切术后并发症吗

输尿管损伤是子宫全切术后的已知并发症之一，但并非必然发生。其发生与手术路径、盆腔粘连程度、解剖变异及术者操作经验密切相关，多数损伤可在术中或术后早期被识别并处理。

输尿管与子宫的解剖关系为何使损伤风险存在

1、解剖毗邻：输尿管在盆腔段走行于子宫动脉后方，距宫颈约1.5至2.5厘米，子宫全切术中处理子宫动脉、主韧带及宫骶韧带时，输尿管处于邻近区域，存在被钳夹、缝扎、切断或热损伤的可能。

2、血供特点：输尿管盆腔段血供来自子宫动脉、膀胱上动脉及髂内动脉分支，术中广泛游离或电凝可影响局部血供，术后延迟性坏死、狭窄或瘘管形成亦与此有关。

发生率与相关数据

3、总体发生率：经腹子宫全切术输尿管损伤发生率约为0.2%至0.5%，腹腔镜途径约为0.3%至1.0%，机器人辅助腹腔镜途径约为0.2%至0.8%，不同中心报道存在差异。

4、高危因素：既往盆腔手术史、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、巨大子宫肌瘤、宫颈癌或子宫内膜癌需广泛切除者，输尿管损伤风险升高。

5、数据来源：美国妇产科医师学会2017年发布的妇科腹腔镜手术相关指南指出，腹腔镜子宫全切术中泌尿系统损伤以输尿管损伤为主，术中识别率约为30%至50%，部分病例于术后因腰痛、发热、阴道漏尿或肾功能异常被发现。

临床表现与识别时机

6、术中表现：术野可见输尿管走行异常、管腔被缝线结扎、局部渗尿或术者怀疑输尿管连续性中断。

7、术后早期表现：术后数小时至数日出现患侧腰部胀痛、发热、恶心、少尿或无尿，实验室检查可见血肌酐升高、患侧肾积水。

8、术后延迟表现：术后1至4周出现阴道漏尿、腹腔引流液增多且肌酐水平明显高于血清肌酐，提示尿瘘形成。

诊断与处理原则

9、影像学检查：腹部盆腔超声可发现肾积水；CT尿路成像或磁共振尿路成像可显示输尿管梗阻或尿外渗部位；膀胱镜检查及逆行输尿管造影有助于定位。

10、处理时机：术中发现的输尿管损伤可立即行输尿管支架置入或输尿管吻合；术后早期发现的梗阻可尝试逆行或顺行支架置入；尿瘘或完全断裂者多需手术修复。

11、肾功能保护：单侧输尿管梗阻若未及时解除，可导致患侧肾功能减退，术后监测尿量、肾功能及影像学变化具有临床意义。

预防与术中策略

12、术前评估：对存在盆腔粘连高危因素者，术前可行泌尿系统超声或CT尿路成像了解输尿管走行。

13、术中识别：打开后腹膜后辨认输尿管走行，处理子宫动脉前确认输尿管位置，必要时术前放置输尿管支架以助术中触诊。

14、能量器械使用：在输尿管邻近区域减少单极电凝使用，避免热损伤范围扩大。

输尿管损伤是子宫全切术后需要警惕的并发症，其发生与解剖、病变及操作因素相关，术中识别和术后监测是降低不良后果的关键环节。术后出现腰痛、发热、少尿或阴道漏尿应及时就诊评估。

常见问题

是。输尿管损伤属于子宫全切术后的已知并发症，发生率因手术路径和患者情况不同而存在差异，术中及术后均需警惕。

可表现为腰痛、发热、少尿、无尿、肾积水或阴道漏尿。部分病例术后早期无明显症状，需依靠影像学和肾功能检查发现。

可以。术中怀疑损伤可立即检查；术后通过尿量、肾功能、超声或CT尿路成像可早期识别梗阻或尿外渗，及时处理有助于保护肾功能。

既往盆腔手术史、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、巨大子宫肌瘤或需广泛切除的恶性肿瘤患者，输尿管损伤风险相对升高。

术中发现的损伤可置入输尿管支架或行吻合修复；术后早期梗阻可尝试支架置入；完全断裂或尿瘘形成者多需手术修复，具体方案由泌尿外科和妇科医师共同评估。

参考资料

[1] 美国妇产科医师学会. 妇科腹腔镜手术指南. 2017.

[2] 中华医学会妇产科学分会. 子宫全切术相关并发症防治专家共识. 中华妇产科杂志.

[3] 中华医学会泌尿外科学分会. 输尿管损伤诊断与治疗指南. 中华泌尿外科杂志.

[4] 曹泽毅. 中华妇产科学. 人民卫生出版社.