出血性脑卒中有哪几种类型

出血性脑卒中主要分为脑实质出血与蛛网膜下腔出血两大类，前者约占全部脑卒中的百分之十至十五，后者多由动脉瘤或血管畸形破裂引起。两类出血部位、病因与处理路径不同，需通过影像学检查区分。

脑实质出血的常见类型

1、高血压性脑出血：最常见类型，多发生于基底节区、丘脑、脑桥与小脑。长期高血压导致深部小动脉壁发生脂质透明样变，血压骤升时血管破裂。中国脑卒中防治报告数据显示，脑出血占我国脑卒中住院患者的百分之二十左右，高于欧美人群比例。

2、淀粉样脑血管病相关脑出血：多见于六十岁以上人群，出血灶常位于脑叶皮质下，与β淀粉样蛋白沉积于软脑膜及皮质小血管壁有关。此类出血易反复发作，且与阿尔茨海默病存在一定关联。

3、动脉瘤性出血：颅内动脉瘤破裂后血液可进入脑实质形成血肿，也可同时进入蛛网膜下腔。此类出血起病急骤，常伴剧烈头痛。

4、血管畸形相关出血：包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等。动静脉畸形多见于中青年，海绵状血管瘤出血量通常较小但可反复发生。

5、其他原因所致：包括凝血功能障碍、抗凝或抗血小板治疗相关出血、脑肿瘤卒中、静脉窦血栓形成继发出血、烟雾病等。此类出血需针对原发疾病进行处理。

蛛网膜下腔出血的常见类型

1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血：占自发性蛛网膜下腔出血的百分之八十五左右，常见于脑底动脉环及其分支。首次出血病死率较高，再出血风险集中在发病后二十四至七十二小时内。

2、非动脉瘤性中脑周围出血：出血局限于中脑周围脑池，脑血管造影常无阳性发现，预后相对较好。

3、其他原因所致：包括动静脉畸形、颅内动脉夹层、血液病、抗凝治疗等。此类情况需结合血管成像与实验室检查综合判断。

影像学区分要点

头颅计算机断层扫描是急诊首选检查，发病后六小时内对蛛网膜下腔出血的敏感度接近百分之百。磁共振成像及磁共振血管成像有助于发现海绵状血管瘤与血管畸形。数字减影血管造影是诊断动脉瘤与动静脉畸形的参考标准。临床需依据出血部位、患者年龄、既往病史选择检查路径。

临床提示

突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍或局灶性神经功能缺损者，应尽快完成头颅计算机断层扫描。既往高血压患者需长期控制血压，血压稳定者每日早晚各测量一次；调整降压方案期间需增加至每日三次并记录数值。抗凝治疗者出现头痛或神经症状时，需立即就医评估。

出血性脑卒中按出血部位与病因分为脑实质出血和蛛网膜下腔出血，前者以高血压性脑出血最常见，后者以动脉瘤破裂为主，影像学检查是区分类型的关键依据。

常见问题

是两类不同性质的脑卒中。出血性脑卒中是血管破裂导致血液进入脑组织或蛛网膜下腔，缺血性脑卒中是血管阻塞导致脑组织缺血坏死，两者治疗方案相反，需通过影像学检查区分。

否。高血压是脑出血最重要的可控危险因素，但并非所有高血压患者都会发生脑出血。长期血压控制达标可显著降低脑出血风险。

是颅内动脉瘤破裂。约百分之八十五的自发性蛛网膜下腔出血由动脉瘤破裂引起，其次为动静脉畸形和颅内动脉夹层。

首选头颅计算机断层扫描，可快速判断出血部位与出血量。进一步需做磁共振血管成像或数字减影血管造影，明确是否存在动脉瘤或血管畸形。

多见于六十岁以上人群，出血灶常位于脑叶皮质下。此类出血易反复发作，需与高血压性脑出血的深部出血部位相鉴别。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. 人民卫生出版社.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志.

[3] 中华医学会神经外科学分会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019）. 中华神经外科杂志.

[4] 王拥军. 神经病学（第3版）. 人民卫生出版社.

[5] 中国卒中学会. 中国脑卒中防治报告（2020）. 中国卒中杂志.