糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别

糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷的核心鉴别点在于：前者以酮体生成和代谢性酸中毒为特征，血糖多为13.9至33.3毫摩尔每升；后者以极度高血糖、血浆渗透压升高和无明显酮症为特征，血糖常超过33.3毫摩尔每升。

关键鉴别指标

1、血糖水平：糖尿病酮症酸中毒患者血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升；高渗性昏迷患者血糖常超过33.3毫摩尔每升，部分可达55.5毫摩尔每升以上。

2、血酮与尿酮：糖尿病酮症酸中毒时血酮体明显升高，尿酮体呈阳性或强阳性；高渗性昏迷患者血酮体正常或轻度升高，尿酮体多为阴性或弱阳性。

3、酸碱平衡：糖尿病酮症酸中毒患者动脉血pH常低于7.30，碳酸氢根低于18毫摩尔每升，呈代谢性酸中毒；高渗性昏迷患者pH多高于7.30，碳酸氢根高于18毫摩尔每升，酸中毒不明显。

4、血浆渗透压：糖尿病酮症酸中毒患者血浆渗透压多低于320毫渗摩尔每千克；高渗性昏迷患者血浆渗透压常超过320毫渗摩尔每千克，部分可达350毫渗摩尔每千克以上。

5、意识状态：糖尿病酮症酸中毒患者意识障碍程度相对较轻，多表现为嗜睡或烦躁；高渗性昏迷患者意识障碍更重，常出现昏迷或深度昏迷。

6、发病年龄与诱因：糖尿病酮症酸中毒多见于1型糖尿病及年轻2型糖尿病患者，常由感染、胰岛素中断诱发；高渗性昏迷多见于老年2型糖尿病患者，常由感染、脱水、使用糖皮质激素等诱发。

鉴别诊断的临床路径

依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》，糖尿病急性并发症的鉴别需结合血糖、血酮、血气分析和血浆渗透压四项指标综合判断。中华医学会糖尿病学分会指出，血浆渗透压计算公式为2×（钠离子+钾离子）+血糖+尿素氮，单位均为毫摩尔每升。若患者血糖超过33.3毫摩尔每升、血浆渗透压超过320毫渗摩尔每千克、尿酮阴性、pH高于7.30，则高渗性昏迷诊断成立；若血糖中等升高、血酮阳性、pH低于7.30，则糖尿病酮症酸中毒诊断成立。

两类状态可同时存在，称为混合型糖尿病急性并发症。一项纳入2019年至2022年国内三级医院急诊数据的回顾性分析显示，混合型患者占糖尿病急性并发症住院患者的12.7%，其病死率高于单纯糖尿病酮症酸中毒患者。因此，鉴别时需警惕重叠现象。

糖尿病酮症酸中毒以酮症酸中毒为核心特征，高渗性昏迷以极度高血糖和高渗状态为核心特征，两者在血糖水平、血酮、酸碱状态和渗透压上存在明确差异。临床遇糖尿病急性代谢紊乱患者，应同步检测血糖、血酮、血气分析和血浆渗透压，避免漏诊混合型。

常见问题

高渗性昏迷血糖更高。高渗性昏迷血糖常超过33.3毫摩尔每升，糖尿病酮症酸中毒血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升，两者存在明显重叠区间，需结合血酮和渗透压判断。

是。糖尿病酮症酸中毒以酮体生成增多为特征，尿酮体通常呈阳性或强阳性。若尿酮阴性而血糖极高、渗透压升高，应优先考虑高渗性昏迷。

否。高渗性昏迷患者酸碱状态多正常或仅轻度异常，pH常高于7.30，碳酸氢根高于18毫摩尔每升，无明显代谢性酸中毒，这是与糖尿病酮症酸中毒的重要区别。

高渗性昏迷。老年2型糖尿病患者在感染、脱水等诱因下易发生高渗性昏迷，表现为极度高血糖、血浆渗透压升高和意识障碍，需紧急检测血糖和渗透压。

是。两者可重叠存在，称为混合型糖尿病急性并发症。国内急诊回顾性分析显示，混合型占糖尿病急性并发症住院患者的12.7%，病死率高于单纯糖尿病酮症酸中毒。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范（2021年版）. 北京: 国家卫生健康委员会, 2021.