糖尿病肾病的用药原则

糖尿病肾病的用药原则以控制血糖、血压、尿蛋白为核心，兼顾肾功能分期调整剂量。首选具有肾脏保护证据的药物类别，避免使用加重肾损伤的药物，所有用药均需由医生根据肾小球滤过率个体化制定。

核心用药原则

1、控制血糖：根据肾小球滤过率分期选择降糖药物。肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时，二甲双胍需停用；钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在肾小球滤过率不低于20时可继续使用，但需监测容量状态。糖化血红蛋白目标值通常为7.0%以下，老年或低血糖高风险者可放宽至8.0%。

2、控制血压：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂为一线选择，两者不联用。血压控制目标为130/80毫米汞柱以下。用药后1至2周需复查血肌酐和血钾，血肌酐升高超过30%时应评估原因。

3、降低尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可减少尿蛋白，非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂可用于2型糖尿病合并慢性肾脏病，但需监测血钾。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂亦有降低尿蛋白作用。

4、调节血脂：低密度脂蛋白胆固醇目标值低于1.8毫摩尔每升，首选他汀类药物。甘油三酯高于5.6毫摩尔每升时，优先降低甘油三酯以预防胰腺炎。

5、避免肾毒性药物：非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸的中药应避免使用。造影剂使用前需评估肾功能并充分水化。

6、剂量调整：经肾排泄的药物需按肾小球滤过率减量，如二甲双胍、部分抗生素、镇痛药。用药期间每3至6个月监测肾功能、电解质、尿白蛋白与肌酐比值。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病肾病患者降糖药物选择需依据肾功能分期，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽-1受体激动剂具有肾脏获益。一项纳入超过1万例患者的CREDENCE研究（2019年）显示，卡格列净使2型糖尿病合并慢性肾脏病患者肾脏复合终点风险降低30%。

糖尿病肾病用药需以肾功能分期为基础，优先选择具有肾脏保护证据的药物，定期监测肾功能与电解质，避免肾毒性药物。

常见问题

肾小球滤过率不低于45时可使用，30至44需减量，低于30禁用。用药期间每3至6个月监测肾功能，出现脱水或感染时暂停。

否。两者联用不增加获益，反而升高高钾血症和急性肾损伤风险，指南不推荐联合使用。

通常目标为130/80毫米汞柱以下。若尿蛋白明显或合并心血管疾病，医生可能制定更严格目标，需个体化评估。

每3至6个月查血肌酐、估算肾小球滤过率、血钾、尿白蛋白与肌酐比值。血糖未达标者需更频繁监测糖化血红蛋白。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] Perkovic V, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med, 2019.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病肾病诊疗规范（2021年版）.

[4] 中华医学会肾脏病学分会. 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南. 中华肾脏病杂志, 2021.