糖尿病酸中毒要与哪些疾病相鉴别

糖尿病酮症酸中毒需与低血糖昏迷、高渗高血糖状态、乳酸酸中毒、急性胃肠炎及脑血管意外等鉴别，核心鉴别点是血糖水平、血酮体浓度、血浆渗透压及血气分析结果，单凭症状易误判。

鉴别要点

1、低血糖昏迷：血糖低于3.9毫摩尔每升，起病急，交感神经兴奋表现突出，无深大呼吸，血酮体通常不高，补充葡萄糖后意识可迅速改善。糖尿病酮症酸中毒血糖多超过13.9毫摩尔每升，血酮体升高，血气分析提示代谢性酸中毒。

2、高渗高血糖状态：血糖常超过33.3毫摩尔每升，血浆渗透压超过320毫渗透压摩尔每千克，血酮体阴性或轻度升高，pH值多高于7.3，碳酸氢根高于15毫摩尔每升，患者多为老年2型糖尿病，脱水征象更重，意识障碍更明显。糖尿病酮症酸中毒以血酮体显著升高和阴离子间隙增大为特征。

3、乳酸酸中毒：血乳酸超过5毫摩尔每升，血酮体无明显升高，血糖可正常或轻度升高，多见于服用双胍类药物、休克、严重感染或组织缺氧状态。糖尿病酮症酸中毒患者血乳酸多低于5毫摩尔每升，且血酮体阳性。

4、急性胃肠炎：以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，血糖多正常，无深大呼吸，无烂苹果味，尿酮体可因饥饿出现轻度阳性，但血pH值和碳酸氢根正常。糖尿病酮症酸中毒腹痛可类似急腹症，但血糖和血酮体显著异常。

5、脑血管意外：偏瘫、失语、意识障碍等局灶体征明显，血糖可应激性升高，但血酮体正常，血气分析无代谢性酸中毒，头颅影像学检查可发现责任病灶。糖尿病酮症酸中毒患者神经系统体征多为对称性，纠正代谢紊乱后意识可恢复。

6、尿毒症酸中毒：血肌酐和尿素氮显著升高，血酮体阴性，血糖多正常，贫血和电解质紊乱突出，血气分析提示代谢性酸中毒伴阴离子间隙增大，但无高血糖和高酮体血症。

7、水杨酸中毒：有明确药物摄入史，血糖正常，血酮体阴性，血气分析可呈混合性酸碱失衡，血清水杨酸浓度升高可确诊。

《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病酮症酸中毒诊断需满足血糖超过13.9毫摩尔每升、血酮体升高、pH值低于7.3或碳酸氢根低于18毫摩尔每升。中华医学会糖尿病学分会2021年发布的数据显示，糖尿病酮症酸中毒误诊率约为5%至10%，其中误诊为急性胃肠炎和脑血管意外者占多数。

鉴别时需同步检测血糖、血酮体、血气分析、电解质、血乳酸和血浆渗透压。病情稳定者可在急诊完成指尖血糖和血酮体筛查；意识障碍或血流动力学不稳定者需立即抽血送检，并每1至2小时复查一次血糖和血酮体，直至代谢紊乱纠正。

糖尿病酮症酸中毒的鉴别依赖血糖、血酮体、血浆渗透压和血气分析四项核心指标，症状相似不等同于诊断相同，早期识别并完善检查可减少误诊。

常见问题

是。糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛、呕吐，易误诊为急性胃肠炎或急腹症，但血糖和血酮体显著升高可区分。

测指尖血糖即可。低血糖昏迷血糖低于3.9毫摩尔每升，糖尿病酮症酸中毒血糖多超过13.9毫摩尔每升，且血酮体阳性。

两者均可危及生命。高渗高血糖状态血浆渗透压更高、脱水更重，糖尿病酮症酸中毒酸中毒更突出，均需急诊处理。

需要。尿毒症酸中毒血酮体阴性、血糖正常、肌酐显著升高，糖尿病酮症酸中毒则以高血糖和高酮体为特征。

会。二者可合并存在，尤其在使用双胍类药物或存在休克、感染时，需同时检测血乳酸和血酮体。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病酮症酸中毒诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社, 2020.

[4] 国家卫生健康委员会. 糖尿病分级诊疗技术方案. 2019.