鉴别糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷的主要症状是

糖尿病酮症酸中毒与高渗性昏迷的核心鉴别点在于：前者以深大呼吸伴烂苹果味、腹痛、恶心呕吐为突出表现，血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升；后者以严重脱水、进行性意识障碍为突出表现，血糖常超过33.3毫摩尔每升，两者均属糖尿病急性代谢紊乱危象。

关键鉴别维度

1、呼吸特征：糖尿病酮症酸中毒患者因酮体堆积出现库斯莫尔呼吸，即深快大呼吸，呼气带有烂苹果味；高渗性昏迷患者呼吸通常平稳，无特殊气味，部分可因合并感染而呼吸稍促。

2、消化道表现：糖尿病酮症酸中毒常见恶心、呕吐、腹痛，腹痛剧烈时可被误判为急腹症；高渗性昏迷消化道症状相对少见，偶有恶心但腹痛不突出。

3、意识状态：糖尿病酮症酸中毒意识障碍程度与脱水及酸中毒相关，可从嗜睡进展至昏迷，但部分患者就诊时神志尚清；高渗性昏迷以进行性意识障碍为标志，从淡漠、嗜睡到昏迷，且神经系统体征如偏瘫、抽搐更常见。

4、血糖与渗透压：糖尿病酮症酸中毒血糖多在13.9至33.3毫摩尔每升，有效血浆渗透压一般低于320毫渗量每千克；高渗性昏迷血糖常超过33.3毫摩尔每升，有效血浆渗透压常高于320毫渗量每千克。

5、血酮与酸碱状态：糖尿病酮症酸中毒血酮体升高，动脉血pH值低于7.3，碳酸氢根低于18毫摩尔每升；高渗性昏迷血酮体阴性或微量，pH值多高于7.3，碳酸氢根高于18毫摩尔每升。

6、脱水程度：糖尿病酮症酸中毒脱水多为中度，失水约占体重5%至10%；高渗性昏迷脱水更严重，失水可达体重10%至15%，皮肤弹性差、眼窝凹陷、血压下降更明显。

据中华医学会糖尿病学分会2020年发布的《中国糖尿病防治指南》，糖尿病酮症酸中毒占糖尿病急性并发症住院患者的多数，高渗性昏迷发病率较低但病死率可达15%至20%，早期识别依赖血糖、血酮、血气及渗透压联合检测。第一手临床观察中，糖尿病酮症酸中毒患者呼气烂苹果味在接诊时即可闻及，而高渗性昏迷患者常以“不明原因昏迷”首诊于急诊，追问病史才发现糖尿病。

两者均可由感染、中断治疗、大量含糖饮料摄入诱发，但糖尿病酮症酸中毒更常见于1型糖尿病及胰岛素绝对缺乏者，高渗性昏迷多见于2型糖尿病老年患者，且常合并肾功能不全或使用利尿剂。

糖尿病酮症酸中毒以酸中毒和酮体堆积为特征，高渗性昏迷以极度高血糖和严重脱水为核心，鉴别依赖呼吸气味、血酮、血气与渗透压四项指标。出现多饮多尿加重、意识改变或呼吸异常，需立即检测血糖血酮并急诊处理。

常见问题

是。多数糖尿病酮症酸中毒患者呼气可闻及烂苹果味，这是丙酮经呼吸道排出的结果，但气味轻微时需靠近才能察觉，不能仅凭气味排除诊断。

是。高渗性昏迷血糖常超过33.3毫摩尔每升，糖尿病酮症酸中毒多在13.9至33.3毫摩尔每升之间，但两者血糖存在重叠，需结合渗透压和血酮判断。

高渗性昏迷病死率相对更高。高渗性昏迷病死率可达15%至20%，糖尿病酮症酸中毒在规范救治下病死率较低，但两者均属急危重症，须及时就医。

是。腹痛、恶心、呕吐是糖尿病酮症酸中毒的常见表现，易被误认为胃肠炎或急腹症，若同时有多饮多尿加重，应尽快检测血糖和血酮。

否。高渗性昏迷患者通常无库斯莫尔呼吸，呼吸平稳或稍促，深大呼吸伴烂苹果味更支持糖尿病酮症酸中毒，两者鉴别需依靠血气与血酮检测。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克惠. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范. 2020.