原发性脑干损伤的临床表现

原发性脑干损伤的临床表现以意识障碍、瞳孔改变、呼吸循环功能紊乱和去大脑强直为核心特征，伤后多立即出现深度昏迷，且昏迷持续时间较长，是颅脑损伤中病情危重的类型。

核心临床表现

1、意识障碍：伤后即刻出现昏迷，程度较深，持续时间较长。轻者对痛刺激可有反应，重者各种反射消失。部分伤者昏迷过程中可短暂清醒，随后因脑干水肿或继发出血再次陷入昏迷。

2、瞳孔改变：瞳孔大小多变、形态不规则是特征性表现。中脑损伤时瞳孔可忽大忽小；脑桥损伤时双侧瞳孔常极度缩小；动眼神经核受损时可出现瞳孔散大、对光反射消失。

3、眼球运动异常：可出现眼球分离、双眼同向偏斜或眼球固定于正中位。中脑内侧纵束受损时，双眼球呈内收位或外展位障碍。

4、呼吸功能紊乱：呼吸节律不整是脑干损伤的突出表现。中脑损伤多表现为陈-施呼吸；脑桥损伤可出现抽泣样呼吸或长吸式呼吸；延髓损伤则呼吸浅快、节律紊乱，甚至呼吸骤停。

5、循环功能紊乱：伤后早期血压可升高，随后下降。延髓心血管中枢受损时，血压波动明显，心率增快或减慢，严重者可出现休克。

6、去大脑强直：表现为四肢伸直、肌张力增高、角弓反张，是中脑红核水平受损的典型体征。轻刺激即可诱发，提示预后不良。

7、锥体束征：可出现双侧病理反射阳性、腱反射亢进或减弱，肌张力增高或弛缓。

8、体温异常：脑桥损伤时可出现中枢性高热，体温可达40摄氏度以上；延髓损伤时可出现体温过低。

辅助检查与数据

据《中国颅脑创伤外科手术指南》指出，原发性脑干损伤约占重型颅脑损伤的10%至20%，病死率可达30%至50%。头颅CT可显示脑干肿胀、环池受压或出血灶；磁共振成像对脑干微小出血灶的显示优于CT。一项纳入2019年国内多中心颅脑损伤登记研究的数据显示，伴有脑干损伤的重型颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分多低于8分，且瞳孔异常者病死率显著升高。

临床提示

原发性脑干损伤病情凶险，临床表现复杂多样。伤后持续深昏迷超过6小时、瞳孔多变、呼吸节律紊乱者，需高度警惕脑干损伤。早期识别、及时行影像学检查并转入神经外科重症监护单元，对改善预后具有重要意义。伤后24至72小时为脑水肿高峰，需密切监测生命体征。

常见问题

是。原发性脑干损伤伤后多立即出现昏迷，且程度较深、持续时间较长，这是该病最突出的临床表现之一。

瞳孔大小多变、形态不规则，可忽大忽小或极度缩小，对光反射常消失，是脑干损伤的特征性体征。

是。呼吸节律不整是突出表现，可呈陈-施呼吸、抽泣样呼吸或长吸式呼吸，延髓受损时可致呼吸骤停。

去大脑强直提示中脑红核水平受损，表现为四肢伸直、肌张力增高、角弓反张，轻刺激即可诱发，常提示预后不良。

参考资料

[1] 中国医师协会神经外科医师分会. 中国颅脑创伤外科手术指南. 中华神经外科杂志, 2019.

[2] 国家卫生健康委员会. 创伤性颅脑损伤诊疗规范. 2020.

[3] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 湖北科学技术出版社, 2015.