痛风患者可否服用利尿剂

痛风患者并非一律禁用利尿剂，但多数利尿剂会升高血尿酸，仅特定类型在特定条件下可谨慎使用。是否能用，取决于利尿剂种类、使用指征及血尿酸控制情况，需由医生个体化评估。

不同利尿剂对血尿酸的影响存在差异

1、噻嗪类利尿剂：包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，会减少肾脏排泄尿酸，导致血尿酸升高。中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）指出，噻嗪类利尿剂是引起高尿酸血症的常见药物之一。痛风患者合并高血压时，通常不优先选择此类药物。

2、袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米等同样会降低尿酸排泄，血尿酸升高幅度与剂量相关。用于心力衰竭、肾病综合征等必须使用的场景时，需同时监测血尿酸并评估痛风发作风险。

3、保钾利尿剂：螺内酯对血尿酸影响相对较小，部分研究提示其可能不升高甚至轻微降低血尿酸，但证据尚不充分，不能作为常规推荐。

4、渗透性利尿剂：甘露醇主要用于降低颅内压，短期使用对血尿酸影响有限，不作为长期降尿酸治疗的选择。

5、碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺可碱化尿液，理论上有利于尿酸排泄，但主要用于青光眼、代谢性碱中毒等，不用于常规利尿。

关键数据与指南依据

中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）明确：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林等可升高血尿酸。美国风湿病学会痛风管理指南（2020年）建议，痛风患者应尽量避免使用噻嗪类和袢利尿剂，若必须使用，应同时加强降尿酸治疗和监测。

一项纳入约6000例高血压患者的研究显示，使用噻嗪类利尿剂者血尿酸平均升高约20至40微摩尔每升，高尿酸血症发生率较未使用者增加约1.5倍。该数据来源于中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）引用的流行病学资料。

临床处理原则

• 痛风患者合并高血压：优先选择氯沙坦、氨氯地平等对血尿酸影响小或可降低血尿酸的降压药。
• 必须使用利尿剂时：在医生指导下选择对血尿酸影响较小的类型，并同时使用降尿酸药物，如别嘌醇、非布司他或苯溴马隆。
• 使用期间：每1至3个月复查血尿酸，目标控制在360微摩尔每升以下；若已出现痛风石，目标为300微摩尔每升以下。
• 急性痛风发作期：不宜新加用或调整利尿剂，以免加重病情。
• 合并心力衰竭或肾病综合征：利尿剂为必需治疗时，不应因担心痛风而擅自停用，需由心内科和风湿科医生共同制定方案。

需要警惕的情况

利尿剂相关高尿酸血症多见于长期使用、剂量较大、肾功能不全或已有高尿酸血症基础的患者。若使用利尿剂后出现关节红肿热痛，应及时就医，不要自行停药或换药。血尿酸持续升高者，需重新评估利尿剂必要性及替代方案。

常见问题

否。氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿剂，会减少尿酸排泄，升高血尿酸，痛风患者通常应避免使用，除非医生评估后认为必须使用并同时加强降尿酸治疗。

优先选择氯沙坦或氨氯地平。氯沙坦可促进尿酸排泄，氨氯地平对血尿酸影响小。具体方案需由医生根据血压和肾功能决定。

应告知医生，评估是否可换用其他利尿剂或替代药物。若必须继续使用，需同时加用降尿酸药物，并每1至3个月复查血尿酸。

相对影响较小，但并非完全无风险。螺内酯对血尿酸影响有限，但证据不充分，仍需监测血尿酸，不能视为绝对安全。

应及时就医，不要自行停用利尿剂。医生会评估是否调整利尿剂，并针对急性痛风发作给予抗炎止痛治疗，同时调整降尿酸方案。

参考资料

[1] 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）. 中华内分泌代谢杂志, 2020.

[2] 美国风湿病学会痛风管理指南（2020年）. Arthritis & Rheumatology, 2020.

[3] 中国高血压防治指南（2018年修订版）. 中国心血管杂志, 2019.

[4] 实用内科学（第15版）. 人民卫生出版社.