如何处理难以碎解的输尿管结石

输尿管结石难以碎解时，通常需要由泌尿外科医生根据结石大小、位置、硬度及是否合并感染、肾积水等情况，改用输尿管镜碎石取石等外科方式处理，而非反复进行体外冲击波碎石。

为什么会出现难以碎解

1、结石硬度因素：一水草酸钙结石和胱氨酸结石硬度较高，体外冲击波难以将其击碎，前者在临床结石成分中占比较高。

2、结石位置因素：结石停留于输尿管下段、嵌顿时间较长时，周围可形成息肉包裹，冲击波能量难以有效聚焦。

3、设备与操作因素：体外冲击波碎石的能量设置、冲击次数及定位精度均影响碎石效果，同一结石反复碎石次数一般不宜超过3次。

4、个体因素：肥胖患者皮肤至结石距离增加，冲击波衰减明显，碎石效率随之下降。

处理路径

1、输尿管镜碎石取石：经尿道置入输尿管镜，直视下用钬激光或气压弹道将结石击碎并取出，适用于中下段结石及冲击波碎石失败者。

2、经皮肾镜取石：适用于输尿管上段较大结石或合并明显肾积水者，需在腰部建立通道。

3、腹腔镜或开放手术：适用于结石巨大、嵌顿严重或合并输尿管狭窄需同时重建者，目前应用相对较少。

4、术前评估：需完成泌尿系CT平扫，可同时了解结石大小、密度与肾积水程度；尿培养阳性者需先控制感染再手术。

证据与数据

《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》指出，体外冲击波碎石对输尿管上段结石的清除率受结石大小影响明显，结石直径超过10毫米时成功率下降。美国泌尿外科学会2016年发布的输尿管结石管理指南提出，输尿管镜碎石取石对输尿管中下段结石的结石清除率可达90%以上。国内一项纳入多中心数据的统计显示，输尿管结石患者中约20%至30%需接受手术治疗而非单纯体外冲击波碎石。

需要警惕的情况

结石合并发热、寒战提示存在梗阻性感染，需急诊减压引流，不能仅靠碎石处理。持续肾积水可损害肾功能，应尽早解除梗阻。术后需增加饮水量，每日尿量维持在2000毫升以上，并根据结石成分调整饮食结构，减少复发。

难以碎解的输尿管结石应尽早评估并转为输尿管镜等外科方式处理，反复碎石可能延误病情并损伤肾功能。

常见问题

否。同一结石反复体外冲击波碎石一般不宜超过3次，继续碎石效果有限，且可能损伤输尿管组织，建议改用输尿管镜碎石取石。

是。多数情况下需要手术，常用输尿管镜碎石取石，具体方式由结石大小、位置和肾积水程度决定。

一般在控制感染、评估肾功能后尽早处理，若合并发热等感染表现需先引流，待感染控制后再行碎石取石。

每日尿量保持在2000毫升以上，根据结石成分调整饮食，定期复查泌尿系超声，发现残石或复发及时处理。

参考资料

[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[2] 美国泌尿外科学会. 输尿管结石管理指南, 2016.

[3] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 北京: 人民卫生出版社.