输尿管软镜碎石术时结石卡在输尿管上段应如何处理

输尿管软镜碎石术中发现结石卡在输尿管上段，首选将结石用取石网篮移位至肾盂或肾下盏后再行激光碎石，若移位失败且结石体积较小，可尝试原位碎石，但需控制灌注压并缩短手术时间，必要时改行输尿管镜或经皮肾镜处理。

处理原则与操作路径

1、移位至肾盂后碎石：结石位于输尿管上段且活动度尚可时，使用取石网篮将结石完整或分块移至肾盂，再更换软镜进入肾盂，以钬激光将结石粉碎至2毫米以下，随后用网篮取出较大碎片。该路径可降低输尿管壁热损伤与穿孔风险。据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》，上段结石移位后碎石清石率可达85%以上。

2、原位碎石的适用条件：结石嵌顿紧密、无法移位，且直径小于10毫米、CT值低于1000亨氏单位时，可尝试原位激光碎石。操作需将灌注泵压力控制在80至100毫米汞柱，碎石时间单次不超过30分钟，避免高压灌注导致结石上移或感染性物质反流。

3、改用输尿管镜或经皮肾镜：若软镜无法到达结石平面，或原位碎石超过30分钟仍未粉碎，应改行半硬性输尿管镜或经皮肾镜取石。经皮肾镜对嵌顿性上段结石的清除率在90%以上，但需评估肾积水程度与穿刺路径。

4、术前预判与预防：术前CT显示结石长径大于15毫米、肾盂积水小于10毫米、输尿管上段迂曲者，可预先放置双J管2周，待输尿管被动扩张后再行软镜手术，能显著降低术中嵌顿发生率。

5、术中辅助技巧：采用头低脚高位15至30度，配合利尿剂使肾盂轻度扩张，有利于结石移位。若碎石过程中结石反复上移，可暂停灌注，用网篮固定结石后再发射激光。

6、术后处理：无论采用何种路径，术后均需留置双J管2至4周，以预防输尿管狭窄。术后4周复查泌尿系CT，评估清石率。若存在残余结石大于4毫米，可考虑体外冲击波碎石或二次软镜手术。

风险控制要点

• 灌注压过高可导致肾盂静脉反流，引发脓毒症。术中应监测肾盂压力，保持低压灌注。
• 激光碎石时需保持结石与输尿管壁距离大于2毫米，避免直接照射黏膜。
• 嵌顿性结石常伴有息肉包裹，可先用激光切开息肉再处理结石。

结石卡在输尿管上段时，优先移位至肾盂后碎石；移位失败且条件允许可原位碎石；若仍无法处理，应及时改行输尿管镜或经皮肾镜，避免强行操作导致输尿管损伤。

常见问题

否。多数情况可先尝试网篮移位至肾盂后碎石，仅当移位失败且原位碎石超时或软镜无法到达时，才需改行输尿管镜或经皮肾镜。

在结石小于10毫米、CT值低于1000亨氏单位且灌注压控制在80至100毫米汞柱时相对安全，但需限制单次碎石时间在30分钟内，否则易致感染反流。

是。对于结石大于15毫米、肾积水轻或输尿管迂曲者，术前放置双J管2周可扩张输尿管，降低术中嵌顿与移位失败概率。

术后4周复查泌尿系CT。若残余结石大于4毫米，可考虑体外冲击波碎石或二次软镜手术，同时需留置双J管2至4周。

参考资料

[1] 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）. 中华医学会泌尿外科学分会.

[2] 输尿管软镜碎石术中国专家共识. 中华泌尿外科杂志, 2020.

[3] 泌尿系结石诊断治疗指南. 中国医师协会泌尿外科医师分会, 2019.