急性肾功能衰竭的原因及分类

急性肾功能衰竭按病因分为肾前性、肾性和肾后性三大类，其中肾前性最常见，占社区获得性病例的约55%至60%，及时识别分类对逆转肾功能至关重要。

肾前性因素：肾脏灌注不足

1、有效循环血量下降：严重脱水、大出血、大面积烧伤导致血容量急剧减少，肾脏供血不足。

2、心输出量降低：心力衰竭、严重心律失常时心脏泵血能力下降，肾动脉灌注压随之降低。

3、外周血管扩张：脓毒症、过敏性休克引起全身血管扩张，血液重新分布，肾脏血流减少。

4、肾血管收缩：非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等可收缩入球小动脉，削弱肾脏自身调节能力。

肾性因素：肾脏实质损伤

1、急性肾小管坏死：占肾性急性肾功能衰竭的多数，常见于缺血再灌注损伤和肾毒性物质暴露。

2、急性间质性肾炎：多由药物过敏反应引发，如抗生素、质子泵抑制剂等。

3、肾小球疾病：急进性肾小球肾炎、狼疮性肾炎可快速破坏肾小球滤过屏障。

4、肾血管病变：肾动脉栓塞、恶性高血压导致肾小动脉纤维素样坏死。

肾后性因素：尿路梗阻

1、上尿路梗阻：双侧输尿管结石、血块或肿瘤压迫导致尿液排出受阻。

2、下尿路梗阻：前列腺增生、前列腺癌、神经源性膀胱引起排尿困难。

3、梗阻持续时间：超过12小时即可造成肾盂内压升高，肾小球滤过率下降；超过36小时可导致不可逆肾损伤。

流行病学与诊断依据

急性肾功能衰竭在住院患者中的发生率约为5%至7%，重症监护病房内可高达30%以上。依据改善全球肾脏病预后组织2012年发布的指南，诊断标准为48小时内血清肌酐上升超过26.5微摩尔每升，或7天内升至基线值的1.5倍以上，或尿量持续6小时少于每小时每公斤体重0.5毫升。该指南由国际肾脏病学会参与制定，被全球多数医疗机构采纳。

鉴别要点

• 肾前性者尿钠通常低于20毫摩尔每升，尿渗透压高于500毫渗摩尔每公斤水。
• 肾性者尿钠常高于40毫摩尔每升，尿渗透压低于350毫渗摩尔每公斤水。
• 肾后性者超声可见双侧肾盂积水，解除梗阻后肾功能可部分或完全恢复。

区分三类病因直接决定干预方向：肾前性需恢复有效循环血量，肾性需针对具体病因治疗，肾后性需尽快解除梗阻。病情稳定者每24小时监测一次血肌酐和尿量；调整治疗期间需增加到每12小时一次。任何少尿或无尿状态持续超过6小时，应立即就医评估。

常见问题

部分可以。肾前性和肾后性在去除病因后多数可恢复，肾性者取决于损伤程度，部分可能遗留慢性肾功能不全。

前者起病急骤，数小时至数天内肾功能快速下降；后者病程超过3个月，肾脏结构已发生不可逆改变。

氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、造影剂、非甾体抗炎药等具有肾毒性，使用期间需监测肾功能。

否。非少尿型急性肾功能衰竭约占30%，尿量可正常甚至偏多，但血肌酐仍在快速上升。

不一定。出现严重高钾血症、肺水肿、代谢性酸中毒或尿毒症症状时需紧急透析，否则以病因治疗为主。

参考资料

[1] 改善全球肾脏病预后组织. 急性肾损伤临床实践指南. 2012.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 急性肾损伤诊疗指南. 人民卫生出版社.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 肾脏病专业医疗质量控制指标. 2021.