肺栓塞的鉴别诊断

肺栓塞的鉴别诊断需优先排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、张力性气胸等可快速危及生命的疾病，再与肺炎、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭等常见病区分。最终确诊依赖计算机断层扫描肺动脉造影等影像学检查，临床表现与实验室指标仅提供鉴别方向。

1、急性冠脉综合征：肺栓塞与急性冠脉综合征均可表现为突发胸痛、呼吸困难及心电图异常。急性冠脉综合征多有冠心病危险因素，心电图呈区域性ST段改变且动态演变，心肌肌钙蛋白显著升高；肺栓塞心电图多见窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征及右束支传导阻滞，肌钙蛋白升高幅度通常较小。两者鉴别需结合冠状动脉造影或计算机断层扫描肺动脉造影。

2、主动脉夹层：主动脉夹层胸痛多为撕裂样，可向背部放射，双上肢血压差常超过20毫米汞柱。肺栓塞胸痛多为胸膜性，伴突发呼吸困难。主动脉夹层确诊依赖主动脉计算机断层扫描血管成像，肺栓塞确诊依赖计算机断层扫描肺动脉造影。

3、张力性气胸：张力性气胸起病急骤，患侧呼吸音消失，叩诊呈鼓音，气管向健侧移位。肺栓塞呼吸音通常存在，可闻及湿啰音或胸膜摩擦音。胸部X线检查可快速区分两者，张力性气胸可见患侧肺完全萎陷及纵隔移位。

4、肺炎：肺炎多伴发热、咳嗽、咳脓痰，胸部影像学可见肺实变或浸润影。肺栓塞发热较少见且多为低热，胸部影像学多无肺实变。肺炎与肺栓塞均可出现血氧下降，但肺炎对抗感染治疗有反应。

5、胸膜炎：胸膜炎胸痛与呼吸相关，听诊可闻及胸膜摩擦音，胸部影像学多无异常或仅见少量胸腔积液。肺栓塞胸痛也可与呼吸相关，但常伴低氧血症及右心负荷增加表现，如颈静脉怒张、下肢深静脉血栓证据。

6、慢性阻塞性肺疾病急性加重：慢性阻塞性肺疾病急性加重多有慢性咳嗽、咳痰病史，呼吸困难逐渐加重，胸部影像学可见肺气肿征。肺栓塞呼吸困难突发，无慢性呼吸道症状基础，计算机断层扫描肺动脉造影可明确鉴别。

7、心力衰竭：心力衰竭呼吸困难多伴端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，听诊可闻及双肺底湿啰音，脑钠肽显著升高。肺栓塞呼吸困难无端坐呼吸，脑钠肽升高幅度通常低于心力衰竭，超声心动图可显示右心扩大及肺动脉高压征象。

一项纳入2019年《新英格兰医学杂志》发表的多中心研究数据显示，在因胸痛和呼吸困难急诊就诊的患者中，最终确诊肺栓塞的比例约为5%至10%，而急性冠脉综合征占比超过20%，提示鉴别诊断需优先排除急性冠脉综合征。权威指南方面，2019年欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和管理指南》推荐使用 Wells 评分或 Geneva 评分进行临床概率评估，结合 D-二聚体检测和计算机断层扫描肺动脉造影进行分层诊断。

肺栓塞鉴别诊断需综合病史、体征、心电图、心肌损伤标志物及影像学检查，优先排除急性冠脉综合征、主动脉夹层及张力性气胸，再与肺炎、胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重及心力衰竭区分。计算机断层扫描肺动脉造影是确诊肺栓塞的关键检查手段。

常见问题

否，两者无法仅凭症状快速区分。急性冠脉综合征多有冠心病危险因素且心电图呈区域性ST段动态演变，肺栓塞多见右心负荷表现，确诊需计算机断层扫描肺动脉造影或冠状动脉造影。

是，D-二聚体正常且临床概率评估为低度可能时，可基本排除肺栓塞。但高龄、妊娠、肿瘤等情况下D-二聚体可假性升高，需结合影像学检查判断。

肺炎多伴发热、咳脓痰及肺实变影像，肺栓塞发热少见且无肺实变。两者均可血氧下降，但肺炎对抗感染治疗有反应，肺栓塞需抗凝治疗。

主动脉夹层胸痛多为撕裂样并向背部放射，双上肢血压差常超过20毫米汞柱；肺栓塞胸痛多为胸膜性伴突发呼吸困难。确诊分别依赖主动脉计算机断层扫描血管成像和计算机断层扫描肺动脉造影。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断和管理指南. 2019.

[2] 新英格兰医学杂志. 急诊胸痛和呼吸困难患者肺栓塞患病率多中心研究. 2019.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 2018.