急性心肌梗死如何治疗

急性心肌梗死治疗的核心是尽快开通闭塞冠状动脉，恢复心肌血流。再灌注每延迟30分钟，一年死亡率相对增加约7.5%。治疗分为急诊再灌注、药物辅助、并发症处理与长期二级预防四个环节。

急诊再灌注治疗

1、直接经皮冠状动脉介入治疗：发病12小时内且具备条件的医院，首选直接经皮冠状动脉介入治疗，目标为首次医疗接触后120分钟内完成导丝通过。症状发作12小时以内、持续缺血证据者均适用；超过12小时但仍有胸痛或血流动力学不稳定者，同样需要紧急开通血管。

2、溶栓治疗：发病12小时内、无法在120分钟内完成直接经皮冠状动脉介入治疗且无禁忌证者，可选用溶栓药物。溶栓后仍需转运至具备介入条件的医院，在24小时内接受冠状动脉造影。年龄大于75岁者需个体化评估出血风险。

3、冠状动脉旁路移植术：适用于冠状动脉解剖不适合介入治疗、合并机械并发症或溶栓失败且介入无法完成者，通常在病情稳定后择期或急诊实施。

药物治疗

4、抗血小板治疗：阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂构成双联抗血小板方案，负荷剂量后维持至少12个月。具体药物与剂量由心内科医师根据出血风险决定。

5、抗凝治疗：住院期间使用肝素类或比伐卢定等抗凝药物，预防血栓进一步形成。肾功能不全者需调整剂量。

6、他汀类药物：无论基线低密度脂蛋白胆固醇水平如何，均应尽早启动高强度他汀治疗，目标为低密度脂蛋白胆固醇降至1.4毫摩尔每升以下。

7、β受体阻滞剂与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：血流动力学稳定者应在24小时内启动，用于降低再梗死与心力衰竭风险。心源性休克或严重心动过缓者暂缓使用。

并发症处理

8、心力衰竭与心源性休克：给予利尿、血管活性药物及机械循环支持。休克患者需转入心脏重症监护病房。

9、心律失常：室颤立即电除颤；高度房室传导阻滞可置入临时起搏器。

10、机械并发症：乳头肌断裂、室间隔穿孔、游离壁破裂需紧急外科手术。

长期二级预防

11、生活方式干预：戒烟、限酒、控制体重，每周至少150分钟中等强度有氧运动。

12、危险因素控制：血压目标低于130/80毫米汞柱，糖化血红蛋白低于7.0%，低密度脂蛋白胆固醇低于1.4毫摩尔每升。

13、心脏康复：出院后参加至少3个月的心脏康复项目，包含运动训练、营养指导与心理支持。

中国急性心肌梗死注册研究显示，2013年至2017年间，直接经皮冠状动脉介入治疗率从约46%上升至约60%，住院死亡率相应下降。该数据来源于中国医学科学院阜外医院牵头的心血管疾病医疗质量改善项目。

急性心肌梗死救治依赖快速再灌注与规范药物及二级预防，任何环节延迟均影响心肌存活与远期生存。

常见问题

是。发病12小时内且条件允许时，直接经皮冠状动脉介入治疗是首选再灌注方式，可显著降低死亡率。不适合介入者可选溶栓或外科手术。

是。溶栓成功后仍需在24小时内转运至介入中心接受冠状动脉造影，评估残余狭窄并决定是否进一步血运重建。

双联抗血小板治疗通常维持至少12个月，他汀与β受体阻滞剂等多需长期服用。具体疗程由心内科医师根据缺血与出血风险调整。

能。控制高血压、糖尿病、血脂异常，戒烟，保持健康体重与规律运动，可显著降低发病风险。已患病者坚持二级预防可减少再梗死。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019.

[2] 中国医学科学院阜外医院. 中国心血管疾病医疗质量改善项目年度报告. 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 中国胸痛中心建设与管理指南. 2017.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.