医源性胆管损伤分类

医源性胆管损伤分类主要依据损伤部位、机制与严重程度划分，临床常用Strasberg分型与Bismuth分型，前者按胆管树解剖位置分为A至E五型，后者按损伤平面高低分为Ⅰ至Ⅴ型，分型目的在于指导修复时机与手术方式选择。

医源性胆管损伤的主要分类体系

1、Strasberg分型：依据损伤在胆管树中的解剖位置划分。A型为胆管树连续性完整但存在胆汁漏，多源于胆囊床小胆管或副肝管残端未闭合；B型为右肝管分支结扎或闭塞，胆管树连续性中断但无胆汁漏；C型为右肝管分支离断且伴胆汁漏；D型为肝外主胆管侧壁裂伤，胆管树连续性部分保留；E型为肝外主胆管完全横断或切除，进一步按损伤平面细分为E1至E5。

2、Bismuth分型：适用于肝外主胆管狭窄或横断，按残留近端胆管长度划分。Ⅰ型为残留胆管残端长度大于2厘米；Ⅱ型为残留长度小于2厘米；Ⅲ型为肝门部胆管汇合处损伤，残留胆管残端极短；Ⅳ型为肝门部胆管汇合处完全破坏，左右肝管分离；Ⅴ型为损伤累及副右肝管或异位右肝管。

3、损伤机制分类：分为锐性切割伤、电热灼伤、钛夹或缝线结扎所致闭塞性损伤、牵拉撕裂伤四类。电热灼伤所致胆管壁坏死范围常超出肉眼可见边界，修复难度高于锐性切割伤。

4、发现时机分类：分为术中即时发现、术后早期发现（术后30天内）、术后晚期发现（术后30天以上）。术中即时发现的胆管损伤，修复后狭窄发生率明显低于术后晚期发现者。

5、损伤程度分类：分为部分性损伤与完全性损伤。部分性损伤指胆管壁未完全离断，完全性损伤指胆管壁环周断裂或管腔被完全结扎闭塞。

分型的临床意义与数据支撑

Strasberg分型中E型损伤最为严重。一项纳入1990年至2020年文献的系统分析显示，腹腔镜胆囊切除术相关胆管损伤发生率约为0.3%至0.7%，其中E型损伤占比约30%至50%，该数据来源于《中华消化外科杂志》2021年刊发的胆管损伤诊治专家共识。该共识同时指出，术中胆道造影或荧光胆道成像可将胆管损伤的术中识别率提升至90%以上。

国内多中心研究数据显示，Bismuth Ⅲ型与Ⅳ型损伤修复术后胆管狭窄复发率高于Ⅰ型与Ⅱ型，差异具有统计学意义，该结论引自《中国实用外科杂志》2019年发表的胆管损伤修复多中心回顾性研究。分型越高，修复手术对术者经验与中心资质要求越高。

修复时机与分型的关系

• 术中发现的Strasberg D型或E型损伤，在患者血流动力学稳定、局部炎症轻微的条件下，可由有胆道修复经验的术者一期完成胆管对端吻合或胆肠吻合。
• 术后早期发现的E型损伤，若已形成胆汁性腹膜炎或腹腔感染，需先充分引流控制感染，待炎症消退后再行确定性修复。
• Bismuth Ⅲ型与Ⅳ型损伤，因近端胆管残端短、位置深，常需采用肝门部胆管成形联合胆肠吻合，部分病例需切除部分肝方叶以显露胆管。

分型是制定修复策略的基础，损伤平面越高、机制越复杂，修复难度越大，应由具备肝胆专科资质的医疗中心完成。

常见问题

是。E型指肝外主胆管完全横断或切除，胆管树连续性完全中断，并按损伤平面由低到高细分为E1至E5五个亚型，E5型累及肝门部左右肝管汇合处。

区别在于残留近端胆管长度。Ⅰ型残留胆管残端长度大于2厘米，Ⅱ型残留长度小于2厘米。残留越长，修复时吻合操作越容易，术后狭窄风险相对越低。

分型决定修复时机与手术方式。低级别部分性损伤可行单纯修补或引流，高级别完全性横断伤常需胆肠吻合，肝门部损伤可能需联合肝方叶切除以显露胆管。

分三类。术中即时发现、术后早期发现指术后30天内、术后晚期发现指术后30天以上。发现越早，修复后胆管狭窄发生率越低。

参考资料

[1] 中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆管损伤诊治专家共识. 中华消化外科杂志, 2021.

[2] 中国实用外科杂志. 胆管损伤修复多中心回顾性研究. 中国实用外科杂志, 2019.

[3] 黄志强. 胆道外科学. 人民卫生出版社.

[4] 中华医学会外科学分会. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤防治指南. 中华外科杂志.