急性肾损伤如何确诊

急性肾损伤的确诊依据是血肌酐在短时间内升高或尿量持续减少，并符合国际统一诊断标准。满足以下任意一条即可临床诊断：48小时内血肌酐上升≥26.5微摩尔每升；或7天内血肌酐升至基线值的1.5倍及以上；或尿量持续6小时以上少于每小时每公斤体重0.5毫升。

诊断标准的3个核心条件

1、血肌酐短期升高：48小时内血肌酐绝对值增加≥26.5微摩尔每升，这一阈值来自改善全球肾脏病预后组织2012年发布的急性肾损伤临床实践指南。该指标反映肾小球滤过功能在短时间内的急剧下降。

2、血肌酐相对升高：7天内血肌酐升至基线值的1.5倍及以上。基线值通常取患者既往3个月内的稳定血肌酐水平；若既往数据缺失，可采用入院时经评估后的推算值。该条件适用于肾功能在数日内渐进恶化的情况。

3、尿量持续减少：尿量少于每小时每公斤体重0.5毫升，且持续6小时以上。尿量监测需在留置导尿或精确记录出入量的条件下完成，普通问询获得的尿量信息不足以作为诊断依据。

确诊需要配合的4类检查

1、血液检查：除血肌酐外，需检测尿素氮、电解质、血气分析，用于判断氮质血症程度及是否合并高钾血症、代谢性酸中毒。血肌酐是诊断的核心指标，尿素氮受饮食和容量状态影响较大，不能单独用于确诊。

2、尿液检查：尿常规可发现血尿、蛋白尿、管型尿；尿钠、尿渗透压、钠排泄分数有助于区分肾前性、肾性与肾后性因素。肾前性因素者钠排泄分数常低于1%，急性肾小管坏死常高于2%。

3、影像学检查：泌尿系统超声是首选，用于排除尿路梗阻并评估肾脏大小与皮质厚度。存在梗阻者需进一步行计算机断层扫描或磁共振检查明确梗阻部位。

4、肾活检：当病因不明、疑为急进性肾小球肾炎或间质性肾炎，且无禁忌证时，可经皮肾穿刺活检明确病理类型。该检查为有创操作，需评估出血风险后实施。

分期与鉴别要点

按改善全球肾脏病预后组织2012年标准分为3期。1期：血肌酐升至基线1.5至1.9倍，或升高≥26.5微摩尔每升，尿量少于每小时每公斤体重0.5毫升持续6至12小时。2期：血肌酐升至基线2.0至2.9倍，尿量少于每小时每公斤体重0.5毫升持续12小时以上。3期：血肌酐升至基线3倍以上，或≥353.6微摩尔每升，或开始肾脏替代治疗，或尿量少于每小时每公斤体重0.3毫升持续24小时以上，或无尿12小时以上。

鉴别诊断需区分肾前性、肾性与肾后性三类。肾前性多由有效循环血容量不足引起，补液后血肌酐多在24至48小时内回落。肾后性需通过影像学确认梗阻并解除。肾性病因包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急进性肾小球肾炎等，常需结合免疫学指标与病理检查。

一项纳入多中心住院患者的研究显示，采用上述标准后急性肾损伤检出率约为住院患者的10%至20%，其中重症监护病房患者可达30%以上，数据来源于中国急性肾损伤临床研究协作组2013年发表的多中心调查。

血肌酐升高或尿量减少达到上述任一条件即可确诊急性肾损伤，确诊后需尽快明确病因与分期。存在基础肾病、糖尿病、高龄或使用肾毒性药物者应主动监测肾功能与尿量。血肌酐受肌肉量、饮食与药物影响，单次轻度升高需在24小时内复查确认。

常见问题

否。多数患者依据血肌酐与尿量标准即可确诊，肾穿刺仅在病因不明或疑为肾小球疾病时考虑。

尿量少于每小时每公斤体重0.5毫升且持续6小时以上，即符合诊断标准中的尿量条件。

48小时内升高≥26.5微摩尔每升，或7天内升至基线值1.5倍及以上，满足其一即可诊断。

部分可以。体检包含血肌酐项目，但需与既往基线值对比，单次结果正常不能排除早期损伤。

参考资料

[1] 改善全球肾脏病预后组织. 急性肾损伤临床实践指南. 2012.

[2] 中国急性肾损伤临床研究协作组. 中国住院患者急性肾损伤流行病学多中心调查. 中华肾脏病杂志, 2013.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.