急性肾衰竭应该如何确诊

急性肾衰竭的确诊需依据血肌酐在48小时内升高≥26.5微摩尔每升，或7天内升至基线1.5倍以上，或尿量持续6小时少于每小时每公斤体重0.5毫升，并排除慢性肾病基础。

诊断标准与分期依据

1、血肌酐标准：48小时内绝对值上升≥26.5微摩尔每升即可判定为急性肾损伤。该阈值来自改善全球肾脏病预后组织2012年发布的临床实践指南。

2、比值标准：7天内血肌酐升至基线值的1.5倍及以上。基线值需参考既往3个月内的稳定检测结果；无既往数据时，可采用入院时推算值，但需在病情稳定后复核。

3、尿量标准：连续6小时尿量少于每小时每公斤体重0.5毫升。该指标需通过留置导尿精确记录，自主排尿计数误差较大。

4、分期判断：1期为肌酐升至基线1.5至1.9倍或升高≥26.5微摩尔每升；2期为2.0至2.9倍；3期为3.0倍以上或肌酐≥353.6微摩尔每升，或启动肾脏替代治疗。病情稳定者每12小时复查一次肌酐；调整治疗期间需每6小时复查一次。

病因鉴别与辅助检查

1、肾前性因素：有效循环血量不足所致，尿钠低于20毫摩尔每升，尿渗透压高于500毫渗摩尔每千克，补液后肌酐多在24至48小时内回落。

2、肾性因素：急性肾小管坏死最常见，尿钠高于40毫摩尔每升，尿渗透压低于350毫渗摩尔每千克，可见颗粒管型。肾小球肾炎需查抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体及补体水平。

3、肾后性因素：泌尿系梗阻所致，需行肾脏超声检查。双侧肾盂积水或单侧积水伴孤立肾即可提示，解除梗阻后肌酐可逐步下降。

4、肾活检指征：病因不明、怀疑急进性肾小球肾炎、病程超过3周未恢复、或伴全身系统性疾病表现时，应行经皮肾穿刺活检。该操作在血小板高于80×10?每升、血压控制于140/90毫米汞柱以下时进行。

关键数据与权威依据

中国一项纳入2013年至2015年住院患者的横断面调查显示，急性肾损伤检出率为2.03%，其中社区获得性占71.6%，医院获得性占28.4%，该数据发表于《中华肾脏病杂志》2017年。改善全球肾脏病预后组织2012年指南同时指出，使用胱抑素C联合肌酐可提高早期诊断敏感度，但胱抑素C受甲状腺功能及糖皮质激素影响，需结合临床判断。

确诊后需在24小时内完成容量状态评估、停用肾毒性药物、解除梗阻。血肌酐持续上升超过基线3倍或出现高钾血症、严重酸中毒、肺水肿时，应评估肾脏替代治疗指征。恢复期每3个月复查一次肌酐和尿常规，持续1年。

常见问题

否。多数病例通过血肌酐、尿量和超声即可确诊，仅病因不明或怀疑急进性肾炎时需肾穿刺。

否。非少尿型急性肾损伤尿量可正常，诊断需依赖血肌酐动态变化，不能仅凭尿量排除。

病情稳定者每12小时复查一次，调整治疗期间每6小时复查一次，恢复期每3个月复查一次。

48小时内升高≥26.5微摩尔每升，或7天内升至基线1.5倍以上，满足其一即可诊断。

参考资料

[1] 改善全球肾脏病预后组织. 急性肾损伤临床实践指南. 2012.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 急性肾损伤诊疗指南. 中华肾脏病杂志, 2017.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.