糖尿病酮症酸中毒怎么诊断

糖尿病酮症酸中毒的诊断需同时满足高血糖、酮体阳性与代谢性酸中毒三项核心指标。中国2型糖尿病防治指南指出，当血糖超过13.9毫摩尔每升、血酮或尿酮阳性、动脉血pH低于7.30或碳酸氢根低于18毫摩尔每升时，即可临床诊断。

诊断核心指标

1、血糖水平：血糖通常超过13.9毫摩尔每升，部分患者血糖可低于此值，称为正常血糖性糖尿病酮症酸中毒，多见于使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂者。

2、血酮或尿酮：血β-羟丁酸大于3.0毫摩尔每升或尿酮体阳性，是诊断的关键依据，血β-羟丁酸比尿酮更敏感。

3、酸碱状态：动脉血pH小于7.30或静脉血碳酸氢根小于18毫摩尔每升，提示存在代谢性酸中毒，需排除其他原因如乳酸酸中毒或尿毒症酸中毒。

4、阴离子间隙：阴离子间隙常大于12毫摩尔每升，有助于判断酮酸堆积导致的酸中毒。

临床线索与辅助判断

5、症状表现：多饮、多尿、恶心、呕吐、腹痛、深大呼吸、呼气烂苹果味、意识模糊或昏迷，这些表现提示需紧急排查。

6、诱因询问：感染、胰岛素中断、急性心肌梗死、胰腺炎、妊娠等是常见诱因，约40%的糖尿病酮症酸中毒由感染诱发，数据来源于中国糖尿病防治指南2020年版。

7、鉴别诊断：需与高渗高血糖状态、乳酸酸中毒、饥饿性酮症相区分，高渗高血糖状态血糖常超过33.3毫摩尔每升且血酮阴性或弱阳性。

诊断流程要点

8、第一步：对疑似患者立即测指尖血糖和血酮，若血糖高且血酮阳性，进入下一步。

9、第二步：抽血查动脉血气、电解质、肾功能，计算阴离子间隙。

10、第三步：若pH小于7.30且碳酸氢根小于18毫摩尔每升，同时血酮阳性，诊断成立。

11、第四步：评估意识状态和血流动力学，判断病情严重程度，指导后续处理。

中华医学会糖尿病学分会发布的指南强调，糖尿病酮症酸中毒诊断一旦成立，需按急症处理，但具体治疗方案由医疗机构根据患者情况制定。病情稳定者每小时监测血糖和血酮；调整补液和胰岛素期间需增加监测频率至每30分钟一次。

糖尿病酮症酸中毒的诊断依赖血糖、血酮和酸碱三项指标联合判断，单凭血糖高不能确诊。出现恶心、呕吐、腹痛伴血糖显著升高时，应尽早检测血酮和血气，避免延误。

常见问题

是。血气分析可明确pH和碳酸氢根，是诊断代谢性酸中毒的必要检查，单靠血糖和尿酮无法完整判断。

是。正常血糖性糖尿病酮症酸中毒可见于使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂者，血糖可低于13.9毫摩尔每升，但血酮和酸中毒仍存在。

否。尿酮阳性还可见于饥饿性酮症、剧烈运动后，需结合血糖和血气结果综合判断，不能单独作为诊断依据。

糖尿病酮症酸中毒以血酮阳性、pH降低为主，血糖常低于33.3毫摩尔每升；高渗高血糖状态血酮阴性或弱阳性，血糖常超过33.3毫摩尔每升。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2020年版). 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病酮症酸中毒诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013.

[3] 葛均波, 徐克惠. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.