肺栓塞如何到肺的

肺栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉，随静脉血流经右心被泵入肺动脉，最终卡在肺血管分支内造成堵塞。栓子堵塞肺血管后，会导致肺组织血流中断和气体交换障碍，严重时可引发右心功能不全。

栓子到达肺部的具体路径

1、栓子形成部位：约90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉，尤其是腘静脉、股静脉和髂静脉。骨盆静脉、肾静脉和右心腔也可成为栓子来源。北京协和医院2021年发布的数据显示，在下肢深静脉血栓患者中，约50%会并发肺栓塞。

2、静脉回流阶段：栓子脱落后进入下肢深静脉→髂静脉→下腔静脉，随后汇入右心房。这一阶段栓子随静脉血流被动移动，不受动脉压力影响。

3、右心泵入阶段：栓子经三尖瓣进入右心室，再通过肺动脉瓣被泵入肺动脉主干。右心室收缩产生的压力推动栓子向肺循环移动。

4、肺动脉嵌顿阶段：肺动脉从主干向左右分支逐级变细，当栓子直径超过血管内径时，即嵌顿在相应级别的肺动脉分支内。嵌顿部位决定了栓塞范围和临床严重程度。

5、血流动力学后果：栓子堵塞肺动脉后，该区域肺泡有通气但无血流灌注，形成死腔通气。栓塞面积超过肺动脉横截面积的30%至50%时，肺动脉压力急剧升高，右心室后负荷增加，可导致急性右心衰竭。

不同来源栓子的差异

• 下肢深静脉血栓：占肺栓塞来源的绝大多数，栓子质地较硬，形态与静脉内血栓一致。
• 右心附壁血栓：多见于心房颤动或扩张型心肌病患者，栓子从右心腔直接脱落进入肺动脉。
• 脂肪栓子：见于长骨骨折后，脂肪滴进入静脉系统，经右心到达肺循环。
• 羊水栓子：见于分娩过程中，羊水进入母体静脉窦，经右心进入肺动脉。
• 空气栓子：见于静脉操作或潜水事故，气体经静脉进入右心，阻碍肺动脉血流。

临床识别要点

肺栓塞的典型表现为突发呼吸困难、胸痛和咯血三联征，但仅约20%的患者同时出现全部三项。欧洲心脏病学会2019年指南指出，不明原因的突发呼吸困难伴低氧血症，需将肺栓塞列为首要鉴别诊断。血浆D-二聚体检测联合CT肺动脉造影是确诊的主要手段。

核心提示

栓子从下肢深静脉脱落后，经右心泵入肺动脉并嵌顿于肺血管分支，是肺栓塞发生的基本路径。预防下肢深静脉血栓形成，是降低肺栓塞风险的关键环节。

常见问题

否。约90%来自下肢深静脉，但骨盆静脉、肾静脉、右心腔以及脂肪、羊水、空气等也可成为栓子来源。

通常不会。肺动脉系统存在支气管动脉侧支循环，多数肺栓塞区域不发生肺梗死，但大面积栓塞可导致血流动力学崩溃。

否。北京协和医院2021年数据显示约50%的下肢深静脉血栓患者并发肺栓塞，及时抗凝治疗可显著降低这一风险。

部分小栓子可经自身纤溶系统逐渐溶解，但大面积栓塞需医疗干预，不能依赖自行溶解。

参考资料

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018.

[2] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 欧洲心脏杂志, 2019.

[3] 北京协和医院. 静脉血栓栓塞症防治年度报告. 2021.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社, 第9版.