急性肾损伤三级应如何治疗

急性肾损伤三级属于危重状态，核心治疗是在肾脏替代治疗支持下，尽快纠正可逆病因并严密管理液体、电解质与酸碱平衡。该阶段肾脏功能严重受损，单纯保守治疗通常不足以维持内环境稳定，需由肾内科与重症医学科共同制定方案。

治疗要点

1、启动肾脏替代治疗：急性肾损伤三级常合并严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量过负荷或尿毒症症状，此时需及时开始连续性肾脏替代治疗或间歇性血液透析。治疗时机与模式选择依据血流动力学状态、出血风险及代谢紊乱程度决定，病情稳定者可采用间歇性血液透析；血流动力学不稳定者更适合连续性肾脏替代治疗。

2、纠正可逆病因：低血容量者需在监测下补充晶体液；感染引发者需控制感染灶；尿路梗阻者需解除梗阻；肾毒性药物相关者需停用可疑药物。病因不同，处理优先级不同，需结合病史、实验室检查与影像学结果判断。

3、管理液体平衡：急性肾损伤三级患者常出现少尿或无尿，每日入量需依据前一日尿量、不显性失水与透析超滤量计算。容量不足会加重肾损伤，容量过负荷则增加心肺负担，需通过中心静脉压、超声或每日体重动态评估。

4、调控电解质与酸碱：高钾血症是常见致死原因，血钾超过6.0毫摩尔每升或伴心电图改变时需紧急处理。代谢性酸中毒在动脉血pH低于7.20时通常需要肾脏替代治疗介入。

5、营养与支持：优先选择肠内营养，蛋白质摄入量需根据是否接受肾脏替代治疗调整。接受肾脏替代治疗者蛋白质需求增加，未接受者需避免过度喂养。

6、监测与随访：每日监测血肌酐、尿素氮、电解质、血气分析与尿量。国际肾脏病学会改善全球肾脏病预后组织2012年指南将急性肾损伤三级定义为血肌酐升至基线3倍以上，或血肌酐≥353.6微摩尔每升，或开始肾脏替代治疗，或18岁以下患者估算肾小球滤过率降至35毫升每分钟每1.73平方米以下。该分期与住院死亡率升高相关，一项纳入多国重症监护数据库的研究显示，急性肾损伤三级患者院内死亡率可达40%至60%，具体数值因人群与基础疾病而异。

日常注意

急性肾损伤三级患者需在具备肾脏替代治疗条件的医疗机构住院治疗，恢复期应避免使用非甾体抗炎药、氨基糖苷类等肾毒性药物，并定期复查肾功能。部分患者肾功能可部分或完全恢复，但部分会进展为慢性肾脏病，需长期随访。

常见问题

是。急性肾损伤三级常合并严重高钾血症、酸中毒或容量过负荷，多数情况下需要肾脏替代治疗，但具体时机与模式由肾内科与重症医学科根据病情决定。

部分患者可以恢复，但并非全部。恢复程度取决于病因、基础肾功能、合并症及治疗时机，部分患者会遗留不同程度的肾功能减退。

是。少尿或无尿期通常需要限制液体入量，具体限量依据每日尿量、透析超滤量和体重变化计算，需由医生制定。

需复查血肌酐、尿素氮、电解质和尿常规，必要时做肾脏超声。复查频率依据恢复情况而定，早期通常每1至2周一次。

参考资料

[1] 改善全球肾脏病预后组织. 急性肾损伤临床实践指南. 2012.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 急性肾损伤诊治指南. 中华肾脏病杂志.

[3] 葛均波， 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 肾脏病专业医疗质量控制指标. 2020.