糖尿病高渗性昏迷的病因是什么

糖尿病高渗性昏迷的核心病因是严重高血糖引发的血浆渗透压急剧升高，进而导致脑细胞脱水。其发生通常建立在胰岛素相对不足与液体摄入严重不足的双重基础上，常见于2型糖尿病病程较长者，感染与脱水是最主要的诱发因素。

核心病因构成

1、胰岛素相对不足：2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能进行性减退，在感染、应激等状态下胰岛素分泌无法满足需求，血糖持续攀升。与糖尿病酮症酸中毒不同，此类患者体内尚存少量胰岛素，足以抑制脂肪分解，因此酮体生成不明显，但不足以控制血糖。

2、液体摄入不足：老年糖尿病患者口渴中枢敏感性下降，主动饮水减少；合并脑血管病、认知障碍或行动不便者，取水困难进一步加重脱水。脱水使血糖浓缩，渗透压升高，形成恶性循环。

3、渗透压升高机制：血糖每升高5.6毫摩尔每升，血浆渗透压约上升5.5毫摩尔每千克。当血糖超过33.3毫摩尔每升，有效渗透压常超过320毫摩尔每千克，脑细胞脱水随之出现，表现为意识障碍乃至昏迷。

4、常见诱发因素：感染占诱发因素的首位，肺部感染与尿路感染最为多见；其他包括急性心肌梗死、脑卒中、胰腺炎、消化道出血、透析或使用利尿剂、糖皮质激素等。高渗性昏迷也可作为新发糖尿病的首发表现。

证据与数据

一项纳入378例高渗性高血糖状态患者的回顾性分析显示，感染是最常见的诱因，占比约57%，其中肺炎占28%、尿路感染占24%（来源：中国糖尿病杂志，2019年）。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国高血糖危象诊断与治疗指南》指出，高渗性高血糖状态的诊断标准为血糖≥33.3毫摩尔每升、有效血浆渗透压≥320毫摩尔每千克、动脉血pH≥7.30、血碳酸氢根≥18毫摩尔每升、血酮体与尿酮体阴性或微量。该指南同时强调，及时补液与胰岛素治疗是降低病死率的关键环节。

高发人群特征

• 年龄：多见于60岁以上老年人，平均发病年龄高于酮症酸中毒患者。
• 基础病：约90%患者既往确诊2型糖尿病，少数以高渗状态起病。
• 合并症：高血压、冠心病、慢性肾脏病、痴呆等共病比例较高。
• 药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等可加重脱水与高血糖。

与酮症酸中毒的鉴别要点

两者均可出现严重高血糖与意识障碍，但高渗性昏迷患者血酮体阴性或微量、pH值多高于7.30、碳酸氢根多高于18毫摩尔每升，渗透压升高更为突出；酮症酸中毒则以酮体阳性、代谢性酸中毒为主要特征。明确鉴别有助于选择正确的补液与胰岛素方案。

结语

严重高血糖叠加液体摄入不足，是糖尿病高渗性昏迷的根本病因；感染与脱水为最常见诱因。老年糖尿病患者出现意识改变时，应尽早检测血糖与血浆渗透压。

常见问题

否。该病以胰岛素相对不足为主，尚能抑制脂肪分解，血酮体与尿酮体多为阴性或微量，此点与糖尿病酮症酸中毒明显不同。

是。感染居诱发因素首位，肺部感染与尿路感染最为多见，其次是急性心脑血管事件、胰腺炎及使用利尿剂或糖皮质激素等。

否。该病多见于2型糖尿病老年人，但1型糖尿病、新发糖尿病及部分使用某些药物的人群同样可能发生，需结合血糖与渗透压判断。

高血糖导致渗透性利尿，大量水分随尿液排出；老年患者口渴感减退、主动饮水减少，两者叠加造成体内水分严重丢失。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国高血糖危象诊断与治疗指南. 中华糖尿病杂志, 2013.

[2] 中国糖尿病杂志. 高渗性高血糖状态临床特征回顾性分析, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 糖尿病防治管理指南, 2020.