糖尿病高渗性昏迷时血浆渗透压是多少需要用低渗盐水

糖尿病高渗性昏迷患者当有效血浆渗透压超过320毫渗量每千克且血钠高于155毫摩尔每升时，可考虑在严密监测下使用低渗盐水，但需优先补足血容量并评估心肾功能。

判断阈值与适用条件

1、渗透压阈值：糖尿病高渗性昏迷的诊断标准之一是有效血浆渗透压超过320毫渗量每千克，计算方式为2倍血钠加血糖值（毫摩尔每升）。当有效渗透压处于320至350毫渗量每千克区间且血钠超过155毫摩尔每升时，低渗盐水才进入考虑范围。

2、血钠条件：血钠高于155毫摩尔每升是启动低渗盐水的关键指标。若血钠低于此值，即使渗透压偏高，仍以等渗盐水为首选，避免血钠下降过快引发脑水肿。

3、血容量前提：低渗盐水必须在补足有效循环血容量之后使用。糖尿病高渗性昏迷患者普遍存在严重脱水，初始阶段应使用等渗盐水恢复血压和器官灌注，否则低渗盐水可能加重低血压和休克。

4、心肾功能评估：使用低渗盐水前需确认心脏和肾脏能够承受液体负荷。心功能不全或肾功能衰竭患者使用低渗盐水时，液体超负荷和电解质紊乱的风险明显升高。

5、监测频率：使用低渗盐水期间，血钠和血浆渗透压应每2至4小时复查一次，血钠下降速度不宜超过每小时10毫摩尔每升，渗透压下降速度不宜超过每小时5毫渗量每千克，以防止渗透压骤降导致脑水肿。

权威依据与数据

中国2型糖尿病防治指南（2020年版）指出，糖尿病高渗性高血糖状态的诊断标准为有效血浆渗透压达到或超过320毫渗量每千克，血糖通常超过33.3毫摩尔每升，血钠可正常或升高。该指南强调补液是首要治疗措施，初始阶段使用等渗盐水，仅在血钠显著升高且渗透压极高时谨慎考虑低渗溶液。

一项纳入168例糖尿病高渗性高血糖状态患者的回顾性分析（中华内分泌代谢杂志，2019年）显示，入院时平均有效血浆渗透压为342毫渗量每千克，其中血钠超过155毫摩尔每升者占31.5%。该研究提示，血钠显著升高者若渗透压下降过快，脑水肿发生率可达8.3%。

补液策略要点

• 初始补液：前2小时使用等渗盐水，速度根据血压和心功能调整，通常为每小时1000至1500毫升。
• 后续调整：血容量恢复后，若血钠仍高于155毫摩尔每升且渗透压超过320毫渗量每千克，可将补液改为0.45%氯化钠溶液。
• 血糖管理：当血糖降至13.9毫摩尔每升时，补液需改为含葡萄糖的溶液，避免低血糖。
• 电解质补充：补液过程中需同步监测血钾，尿量充足时及时补钾。

糖尿病高渗性昏迷使用低渗盐水的核心条件为有效血浆渗透压超过320毫渗量每千克且血钠高于155毫摩尔每升，前提是血容量已恢复且心肾功能允许。补液过程中需动态监测血钠和渗透压，控制下降速度。

常见问题

有效血浆渗透压超过320毫渗量每千克，同时血钠高于155毫摩尔每升，且血容量已补足、心肾功能允许时，才考虑使用低渗盐水。

不能。血钠低于155毫摩尔每升时使用低渗盐水可能导致血钠下降过快，诱发脑水肿，此时应继续使用等渗盐水。

血钠下降速度不宜超过每小时10毫摩尔每升，血浆渗透压下降速度不宜超过每小时5毫渗量每千克，每2至4小时需复查一次。

因为患者存在严重脱水，先使用等渗盐水可恢复血容量和器官灌注，避免低渗盐水加重低血压和休克。

当血糖降至13.9毫摩尔每升时，补液需改为含葡萄糖的溶液，以防止低血糖发生。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

[2] 中华内分泌代谢杂志. 糖尿病高渗性高血糖状态168例临床分析. 2019, 35(6): 512-516.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 733-736.