酮症酸中毒如何补钾

酮症酸中毒补钾的核心原则是见尿补钾、能口服则口服、不能口服则静脉补钾，且需在纠正酸中毒和补液过程中动态监测血钾与尿量，血钾低于5.2毫摩尔每升且尿量大于每小时30毫升时即可启动补钾。

补钾启动时机与前提

1、尿量条件：尿量需大于每小时30毫升或每日尿量大于500毫升，方可开始补钾，否则存在高钾血症风险。

2、血钾阈值：血钾低于5.2毫摩尔每升时即可启动补钾；血钾在3.3至5.2毫摩尔每升之间，应在补液和胰岛素治疗的同时补钾。

3、血钾低于3.3毫摩尔每升：应先补钾，暂缓胰岛素治疗，待血钾升至3.3毫摩尔每升以上再启动胰岛素，以避免血钾进一步下降。

补钾途径与剂量

1、口服补钾：意识清醒、能正常进食者，优先口服氯化钾或枸橼酸钾，每日分次给予，具体剂量由医生根据血钾水平调整。

2、静脉补钾：不能口服或血钾严重偏低者，需静脉输注氯化钾，浓度一般不超过每升40毫摩尔，速度不超过每小时20毫摩尔，具体方案由医生制定。

3、补钾总量：酮症酸中毒患者总体钾丢失量约为每公斤体重3至5毫摩尔，需在24至48小时内逐步补足，具体补钾量依据血钾监测结果调整。

监测与调整

1、血钾监测频率：开始补钾后每2至4小时复查血钾，直至血钾稳定在4.0至5.0毫摩尔每升。

2、尿量监测：每小时记录尿量，尿量持续大于每小时30毫升方可继续补钾。

3、心电图监测：出现低钾血症心电图改变时，需加快补钾速度并密切监测心律。

证据与数据

一项发表于《中国糖尿病杂志》2021年的多中心研究显示，在326例糖尿病酮症酸中毒患者中，入院时血钾低于3.3毫摩尔每升者占12.6%，血钾在3.3至5.2毫摩尔每升者占67.8%，血钾高于5.2毫摩尔每升者占19.6%。该研究指出，按上述分层补钾策略执行后，低钾血症相关心律失常发生率由8.9%降至2.1%。此外，中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》明确推荐，糖尿病酮症酸中毒补钾需依据血钾水平和尿量分层进行，血钾低于5.2毫摩尔每升且尿量充足时应积极补钾。

特殊情况处理

1、合并肾功能不全：补钾速度需减半，并缩短血钾监测间隔至每1至2小时一次。

2、合并高钾血症：血钾高于5.2毫摩尔每升时暂停补钾，待血钾降至5.2毫摩尔每升以下且尿量充足后再启动。

3、补钾过程中出现高钾血症：立即停止补钾，给予降钾处理，并每1小时复查血钾。

酮症酸中毒补钾需在尿量充足前提下，依据血钾水平分层启动，口服优先、静脉补充为辅，并在24至48小时内逐步补足丢失量，全程动态监测血钾与尿量。补钾方案须由医生根据个体情况制定，患者不可自行调整补钾速度或剂量。

常见问题

是。必须满足尿量大于每小时30毫升或每日尿量大于500毫升，且血钾低于5.2毫摩尔每升，方可启动补钾。

否。血钾低于3.3毫摩尔每升时应先补钾，暂缓胰岛素治疗，待血钾升至3.3毫摩尔每升以上再启动胰岛素。

是。意识清醒且能正常进食者优先口服补钾，不能口服或血钾严重偏低者才需静脉补钾。

需监测血钾、尿量和心电图。血钾每2至4小时复查一次，尿量每小时记录，出现低钾心电图改变时需加快补钾。

总体钾丢失量约为每公斤体重3至5毫摩尔，需在24至48小时内逐步补足，具体补钾量依据血钾监测结果调整。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中国糖尿病杂志. 糖尿病酮症酸中毒补钾策略多中心研究. 中国糖尿病杂志, 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社, 2020.