酮症酸中毒治疗原则

酮症酸中毒的治疗原则是立即补液纠正脱水、持续胰岛素治疗降低血糖与酮体、纠正电解质紊乱尤其是补钾，并同步排查和处理感染、心肌梗死等诱发因素。延误补液与胰岛素启动会显著增加风险，需在具备监护条件的医疗机构内完成救治。

补液是首要措施

1、补液优先于其他治疗：确诊后即刻开始静脉补液，首选生理盐水。首个1小时通常输入1000至1500毫升，随后根据脱水程度、心功能与尿量调整速度。24小时内补液总量常达4000至6000毫升，老年或心功能不全者需减慢速度并监测肺部体征。

2、补液目的：恢复有效循环血量，改善组织灌注，促进肾脏排酮，同时为胰岛素发挥降糖作用提供基础。单纯使用胰岛素而不充分补液，可能加重循环衰竭。

胰岛素治疗需规范给药

3、给药方式：采用小剂量胰岛素持续静脉输注方案，起始按每公斤体重每小时0.1单位计算。血糖下降速度控制在每小时3.9至6.1毫摩尔每升较为适宜，下降过快可能诱发脑水肿。

4、血糖监测与调整：每1至2小时检测血糖。当血糖降至约13.9毫摩尔每升时，需在继续胰岛素输注的同时加用含糖液体，避免低血糖。血酮或尿酮转阴、酸中毒纠正后方可考虑过渡到皮下注射方案。

电解质与酸碱平衡管理

5、补钾：酮症酸中毒患者总体钾缺失明显，但初始血钾可能正常或偏高。血钾低于5.2毫摩尔每升且尿量正常时即应开始补钾，通常每升液体加入氯化钾1.5至3.0克。治疗期间每2至4小时复查血钾。

6、补碱需谨慎：仅当动脉血pH低于7.0时，才考虑在严密监测下少量使用碳酸氢钠。过早或过量补碱可能加重脑水肿和低钾血症。

7、监测指标：每2至4小时复查血糖、血酮、电解质和血气分析，根据结果动态调整治疗方案。

诱因排查与处理

8、常见诱因：感染、胰岛素中断、急性心肌梗死、脑血管意外、胰腺炎等。约半数以上的酮症酸中毒发作可找到明确诱因。

9、处理原则：在补液和胰岛素治疗的同时，完善血常规、尿常规、心电图、心肌酶、胸部影像等检查。发现感染时选用敏感抗感染方案，但需注意部分药物可能影响血糖。

证据与数据

一项纳入2019年至2021年中国住院糖尿病患者的调查显示，酮症酸中毒患者的院内死亡率为1.2%至3.0%，合并感染或心血管事件者死亡率更高，该数据来自中华医学会糖尿病学分会2022年发布的糖尿病急性并发症诊治相关报告。另有研究指出，血酮体监测较尿酮体监测能更早反映治疗效果，有助于缩短住院时间。

病情稳定后的过渡

10、过渡条件：血酮转阴、酸中毒纠正、血糖稳定在8至11毫摩尔每升、患者可正常进食时，可改为皮下胰岛素注射。过渡前需重叠1至2小时，防止血糖反跳。

11、后续管理：明确诱因并制定个体化胰岛素方案，开展糖尿病教育，强调规律用药、监测血糖和及时就医。

酮症酸中毒救治的核心在于快速补液、规范胰岛素输注和及时补钾，同时积极寻找并处理诱发因素。任何延误都可能加重病情，出现疑似症状应尽快前往具备救治条件的医疗机构。

常见问题

是。补液能恢复循环血量、改善灌注并促进排酮，若只降糖不补液，可能加重休克和肾损伤，因此补液通常先于胰岛素启动。

需要。患者总体钾缺失明显，血钾低于5.2毫摩尔每升且尿量正常时即应补钾，并在治疗中每2至4小时复查血钾调整用量。

血酮转阴、酸中毒纠正、血糖稳定在8至11毫摩尔每升且可正常进食时，可改为皮下注射，并需重叠1至2小时防止血糖反跳。

不需要。仅当动脉血pH低于7.0时才考虑少量补碱，过早或过量补碱可能加重脑水肿和低钾血症，需严密监测。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 糖尿病急性并发症诊治相关报告. 2022.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 糖尿病分级诊疗技术方案.