顶部和颅底骨折易发生的损伤有哪些?

顶部和颅底骨折易发生的损伤主要包括颅内出血、脑神经损伤、脑脊液漏及颅内感染。顶部骨折常伴随硬膜外血肿与脑挫裂伤，颅底骨折则多引起脑脊液鼻漏或耳漏、嗅神经或面神经损伤。

顶部骨折易发生的损伤

1、硬膜外血肿：顶部骨折若撕裂脑膜中动脉，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，形成硬膜外血肿。患者可能出现中间清醒期，即伤后短暂昏迷、清醒后再昏迷。据《中国颅脑创伤外科手术指南》（中国医师协会神经外科医师分会，2020年）指出，硬膜外血肿占颅脑创伤的百分之二至三，其中顶部骨折相关者比例较高。

2、脑挫裂伤与硬膜下血肿：顶部骨折常伴随脑组织与颅骨内板碰撞，导致额颞叶底面或顶部皮层挫裂伤。桥静脉撕裂可引起硬膜下血肿，此类血肿在老年人中更常见，因脑萎缩使桥静脉张力增加。

3、颅内积气：骨折线累及鼻窦或乳突气房时，空气进入颅腔形成颅内积气。少量积气可自行吸收，大量积气可导致颅内压升高。

颅底骨折易发生的损伤

1、脑脊液鼻漏：颅前窝骨折累及筛板或额窦后壁时，脑脊液经鼻腔流出。患者低头或咳嗽时漏液增多，漏液清亮，可混有血液。据《颅脑创伤临床救治指南》（中华医学会神经外科学分会，2018年）统计，颅底骨折患者中脑脊液漏发生率为百分之十至三十。

2、脑脊液耳漏：颅中窝骨折累及颞骨岩部及鼓膜时，脑脊液经外耳道流出。若鼓膜完整，脑脊液可经咽鼓管流入鼻咽部，表现为咸味液体吞咽。

3、脑神经损伤：颅中窝骨折可损伤面神经与听神经，表现为周围性面瘫、听力下降或耳鸣。颅前窝骨折可损伤嗅神经，导致嗅觉丧失。颅后窝骨折可累及舌咽神经、迷走神经，引起吞咽困难与声音嘶哑。

4、颅内感染：脑脊液漏使颅腔与外界相通，细菌逆行进入蛛网膜下腔，引发化脓性脑膜炎。据《中国颅脑创伤患者颅内感染防治专家共识》（中华医学会神经外科学分会，2019年）指出，合并脑脊液漏的颅底骨折患者颅内感染发生率约为百分之五至十，漏液持续时间超过七天者感染风险进一步升高。

5、颈内动脉海绵窦瘘：颅中窝骨折累及海绵窦段颈内动脉时，动脉血直接流入海绵窦，引起搏动性突眼、球结膜水肿及颅内杂音。

处理原则与观察要点

顶部骨折合并硬膜外血肿且血肿量超过三十毫升、中线移位超过五毫米时，需急诊开颅血肿清除。颅底骨折本身多采取保守治疗，但脑脊液漏持续超过四周未愈者，需考虑手术修补。观察期间需监测意识、瞳孔、生命体征及漏液情况，避免填塞鼻腔或外耳道，禁止擤鼻、用力咳嗽及腰椎穿刺。

颅顶与颅底骨折均可引发颅内出血、脑神经损害及感染，颅底骨折以脑脊液漏和脑神经损伤为特征，顶部骨折以硬膜外血肿和脑挫裂伤为主。

常见问题

否。顶部骨折仅当撕裂脑膜中动脉或静脉窦时才形成硬膜外血肿，多数线性骨折无血肿形成。

多数不需要。保守治疗四周内约百分之七十患者自愈，持续漏液超过四周或反复感染者需手术修补。

部分可恢复。嗅神经损伤若为不完全性，数周至数月内可能改善；完全断裂者恢复概率较低。

填塞可导致细菌滞留并逆行入颅，增加化脓性脑膜炎风险，同时掩盖漏液量影响病情判断。

参考资料

[1] 中国医师协会神经外科医师分会. 中国颅脑创伤外科手术指南. 2020.

[2] 中华医学会神经外科学分会. 颅脑创伤临床救治指南. 2018.

[3] 中华医学会神经外科学分会. 中国颅脑创伤患者颅内感染防治专家共识. 2019.