糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断

糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断需重点排除低血糖昏迷、高渗高血糖状态、乳酸酸中毒及酒精性酮症酸中毒，核心鉴别依据是血糖水平、血酮浓度、动脉血酸碱度及血浆渗透压四项指标。

鉴别诊断的核心指标

1、血糖水平：糖尿病酮症酸中毒患者血糖通常高于13.9毫摩尔每升，而低血糖昏迷者血糖低于3.9毫摩尔每升，两者可据此快速区分。

2、血酮浓度：糖尿病酮症酸中毒患者血β-羟丁酸通常超过3毫摩尔每升，酒精性酮症酸中毒患者血酮亦可升高，但血糖多正常或偏低。

3、动脉血酸碱度：糖尿病酮症酸中毒患者动脉血酸碱度常低于7.30，碳酸氢根低于18毫摩尔每升；乳酸酸中毒患者动脉血酸碱度亦可降低，但血酮升高不明显。

4、血浆渗透压：高渗高血糖状态患者血浆渗透压常超过320毫渗摩尔每千克，而糖尿病酮症酸中毒患者血浆渗透压多低于320毫渗摩尔每千克。

需要鉴别的其他情况

1、低血糖昏迷：多见于使用胰岛素或磺脲类药物过量者，血糖低于3.9毫摩尔每升，血酮正常，补充葡萄糖后意识可迅速恢复。

2、高渗高血糖状态：多见于2型糖尿病老年患者，血糖常超过33.3毫摩尔每升，血浆渗透压超过320毫渗摩尔每千克，血酮升高不明显，动脉血酸碱度多高于7.30。

3、乳酸酸中毒：多见于服用双胍类药物或存在组织缺氧者，血乳酸超过5毫摩尔每升，血酮正常或轻度升高，动脉血酸碱度可低于7.30。

4、酒精性酮症酸中毒：多见于长期大量饮酒者，血糖正常或偏低，血酮升高，动脉血酸碱度降低，但无显著高血糖。

鉴别诊断的辅助检查

1、尿常规：糖尿病酮症酸中毒患者尿酮体阳性，尿糖强阳性；低血糖昏迷者尿糖阴性，尿酮体阴性。

2、电解质：糖尿病酮症酸中毒患者血钾可正常、降低或升高，但总体钾缺失；高渗高血糖状态患者血钠常升高。

3、血肌酐与尿素氮：两者在糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态中均可升高，反映脱水程度，但无特异性鉴别价值。

4、阴离子间隙：糖尿病酮症酸中毒和乳酸酸中毒患者阴离子间隙均增大，酒精性酮症酸中毒患者阴离子间隙亦增大，而高渗高血糖状态患者阴离子间隙多正常。

权威依据与数据

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病酮症酸中毒的诊断标准包括血糖高于13.9毫摩尔每升、血酮高于3毫摩尔每升、动脉血酸碱度低于7.30或碳酸氢根低于18毫摩尔每升。一项纳入2019年国内多中心急诊数据的研究显示，在因意识障碍就诊的糖尿病患者中，糖尿病酮症酸中毒占38.7%，高渗高血糖状态占21.4%，低血糖昏迷占27.6%，乳酸酸中毒占8.2%，酒精性酮症酸中毒占4.1%。

鉴别流程

1、第一步：测定指尖血糖，若低于3.9毫摩尔每升，直接诊断为低血糖昏迷。

2、第二步：若血糖高于13.9毫摩尔每升，测定血酮和动脉血气，血酮高于3毫摩尔每升且动脉血酸碱度低于7.30者诊断为糖尿病酮症酸中毒。

3、第三步：若血糖高于33.3毫摩尔每升且血浆渗透压高于320毫渗摩尔每千克，血酮正常或轻度升高，诊断为高渗高血糖状态。

4、第四步：若血酮正常、血乳酸高于5毫摩尔每升，诊断为乳酸酸中毒。

5、第五步：若血糖正常或偏低、血酮升高、有长期大量饮酒史，诊断为酒精性酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断依赖血糖、血酮、动脉血酸碱度和血浆渗透压四项核心指标，同时需结合病史与用药情况综合判断。病情稳定者可在急诊完成初步鉴别；若意识障碍进行性加重或血流动力学不稳定，需在重症监护条件下反复评估。鉴别不清时，应优先处理高血糖危象，避免延误。

常见问题

是。测定指尖血糖即可区分，糖尿病酮症酸中毒血糖高于13.9毫摩尔每升，低血糖昏迷血糖低于3.9毫摩尔每升。

是。主要看血浆渗透压和血酮，高渗高血糖状态血浆渗透压超过320毫渗摩尔每千克且血酮升高不明显，糖尿病酮症酸中毒血酮超过3毫摩尔每升。

否。酒精性酮症酸中毒血糖多正常或偏低，但血酮升高且动脉血酸碱度降低，与糖尿病酮症酸中毒的高血糖特征不同。

是。需查血乳酸和血酮，乳酸酸中毒血乳酸超过5毫摩尔每升且血酮正常，糖尿病酮症酸中毒血酮超过3毫摩尔每升。

是。糖尿病酮症酸中毒和乳酸酸中毒阴离子间隙均增大，高渗高血糖状态阴离子间隙多正常，可辅助区分。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克惠. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病酮症酸中毒诊疗规范（2019年版）. 2019.

[4] 中华医学会急诊医学分会. 急诊糖尿病急症诊疗专家共识. 中华急诊医学杂志, 2020.