急性胸痛三联征指的是什么

急性胸痛三联征指急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞这三种以急性胸痛为主要表现的致命性疾病。三者均可在短时间内危及生命，早期识别与快速鉴别是急诊处置的核心目标。

三种疾病的基本特征

1、急性心肌梗死：由冠状动脉急性闭塞导致心肌持续缺血坏死。典型表现为胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，常伴大汗、恶心。部分老年患者及糖尿病患者仅表现为气促或上腹不适，容易被忽略。

2、主动脉夹层：由主动脉内膜撕裂，血液进入中膜形成假腔。疼痛多为突发撕裂样，可从前胸向背部或腹部迁移。双侧上肢血压差异超过20毫米汞柱是具有提示意义的体征。该病进展迅速，未及时处理时病死率较高。

3、肺动脉栓塞：由血栓阻塞肺动脉主干或分支引起。常见症状包括突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。长期卧床、近期手术、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓是主要危险因素。临床症状缺乏特异性，容易漏诊。

为何将三者合并讨论

• 三者均以急性胸痛为首发或主要表现，症状存在重叠。
• 三者均属于时间依赖性急症，延误诊断直接影响预后。
• 常规心电图和心肌酶学检查对主动脉夹层与肺动脉栓塞的敏感度有限，需要结合影像学检查综合判断。

流行病学与鉴别数据

根据《中国心血管健康与疾病报告2022》发布的数据，中国心血管病现患人数约3.3亿，其中急性心肌梗死每年新发病例数呈上升趋势。主动脉夹层的年发病率约为每10万人2.6至3.5例，男性多于女性。肺动脉栓塞在住院患者中的发生率约为每10万人7至12例，且漏诊率较高。上述数据提示，三种疾病在急诊胸痛患者中均需纳入鉴别范围。

临床评估的基本步骤

• 第一步：10分钟内完成18导联心电图，并动态复查。
• 第二步：检测高敏肌钙蛋白，观察动态变化。
• 第三步：评估危险分层，包括生命体征、双侧血压、血氧饱和度。
• 第四步：根据分层结果选择主动脉计算机断层扫描血管成像或肺动脉计算机断层扫描血管成像。
• 第五步：对高度怀疑主动脉夹层者，避免使用抗凝与抗血小板药物，需在影像学确认前完成多学科会诊。

需要警惕的情况

• 胸痛伴意识障碍、血压显著不对称或新发主动脉瓣反流杂音。
• 胸痛伴低氧血症且心电图无典型心肌梗死表现。
• 胸痛患者存在静脉血栓栓塞症危险因素，如下肢肿胀、近期制动。
• 老年患者以呼吸困难、乏力为主诉，无明显胸痛。

急性胸痛三联征的识别依赖病史、体征、心电图、生物标志物与影像学的综合判断。三种疾病均可快速恶化，胸痛发作后应尽快就医，避免自行观察或延误转运。早期完成针对性检查是降低病死率的关键环节。

常见问题

包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞。三者均以急性胸痛为主要表现，均可在短时间内危及生命，需要尽快完成鉴别诊断与针对性处置。

否。老年患者、糖尿病患者及部分肺动脉栓塞患者可能仅表现为气促、乏力或上腹不适，胸痛并不剧烈，因此不能仅凭疼痛程度判断病情。

首先在10分钟内完成18导联心电图并检测高敏肌钙蛋白，同时评估双侧血压与血氧饱和度，再根据危险分层选择主动脉或肺动脉计算机断层扫描血管成像。

主动脉夹层疼痛多为突发撕裂样，可向背部迁移，双侧上肢血压差异常超过20毫米汞柱；急性心肌梗死多为胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，心电图与肌钙蛋白动态变化更具提示意义。

长期卧床、近期手术、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓是主要危险因素。存在上述情况者出现突发呼吸困难或胸痛时，应尽快就医排查肺动脉栓塞。

参考资料

[1] 中国心血管健康与疾病报告2022

[2] 急性胸痛急诊诊疗专家共识

[3] 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识

[4] 肺血栓栓塞症诊治与预防指南

[5] 内科学（人民卫生出版社）