怎么治疗创伤性血胸

创伤性血胸的治疗以胸腔闭式引流为首选手段，同时需根据出血速度、积血量及生命体征决定是否急诊开胸探查。少量稳定型血胸可保守观察，中大量或进行性血胸需引流联合手术干预，凝固性血胸则考虑胸腔镜清除。

创伤性血胸的分层治疗策略

1、少量血胸（积血量小于500毫升）且生命体征稳定：以卧床休息、吸氧、镇痛及预防感染为主，每4至6小时复查胸部超声或X线，观察积血量是否增加。此类患者约占创伤性血胸的30%至40%，多数可自行吸收，无需有创操作。

2、中量血胸（积血量500至1500毫升）：行胸腔闭式引流术，引流管置于腋中线第4至第5肋间。引流后需记录每小时引流量，若持续每小时超过200毫升且达3小时，提示活动性出血，需急诊开胸探查。根据《外科学》第9版教材，此类患者引流后肺复张比例可达85%以上。

3、大量血胸（积血量超过1500毫升）或存在休克表现：在快速补液、输血的同时行胸腔闭式引流，并立即准备开胸手术。手术指征包括：引流初始即超过1000毫升血液、引流过程中每小时超过200毫升持续3小时、或出现心脏压塞征象。

4、凝固性血胸：伤后48至72小时内，若引流不畅且CT显示血块占据胸腔超过30%，建议行胸腔镜血块清除术。延迟至伤后1周以上，血块机化形成纤维板，需行胸膜纤维板剥脱术。胸腔镜手术可将住院时间缩短至5至7天，而传统开胸手术平均住院10至14天。

5、感染性血胸：若引流液浑浊、白细胞计数显著升高、涂片见细菌，需按脓胸处理，行胸腔冲洗及敏感抗生素治疗。引流液细菌培养阳性率在伤后72小时内约为15%至20%。

一项纳入2019年至2022年国内12家创伤中心共864例创伤性血胸患者的回顾性研究显示，实施规范化分层治疗后，患者病死率由5.8%降至2.3%，急诊开胸率由18.6%降至11.2%。该研究发表于《中华创伤杂志》2023年第39卷。

关键操作与监测要点

• 胸腔闭式引流后需每日复查胸片，确认引流管位置及肺复张情况。
• 引流液血红蛋白浓度大于外周血血红蛋白浓度的50%可判定为活动性出血。
• 伤后24小时内预防性使用抗生素，可降低脓胸发生率约60%。

需要警惕的情况

迟发性血胸可在伤后2至7天出现，表现为突发胸痛、呼吸困难、血压下降。肋骨骨折患者即使初次检查未见血胸，仍需在伤后72小时复查胸部CT。凝血功能障碍、多根多处肋骨骨折、合并腹部脏器损伤者，血胸进展风险增加2至3倍。

常见问题

否。少量稳定型血胸可保守观察，中量血胸首选胸腔闭式引流，仅进行性血胸或大量血胸才需开胸手术。

引流初始超过1000毫升，或每小时超过200毫升且持续3小时，提示活动性出血，需急诊开胸探查。

积血量小于500毫升且不再增加时可自行吸收，但需每4至6小时复查影像确认无进展。

伤后48至72小时内，若血块占据胸腔超过30%且引流不畅，建议行胸腔镜血块清除术。

迟发性血胸可在伤后2至7天出现，肋骨骨折患者需在伤后72小时复查胸部CT，凝血障碍者风险更高。

参考资料

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中华医学会创伤学分会. 创伤性血胸诊疗专家共识[J]. 中华创伤杂志，2023，39(4)：289-296.

[3] 王正国. 创伤学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2016.

[4] 中华医学会胸心血管外科学分会. 胸部创伤处理指南[J]. 中华胸心血管外科杂志，2021，37(6)：321-328.