急性心肌梗死的临床表现

急性心肌梗死的典型临床表现是持续超过20分钟的胸骨后压榨性疼痛，常伴大汗、恶心与濒死感，含服硝酸酯类药物不能完全缓解。部分患者疼痛位于上腹部、肩背或下颌，老年人与糖尿病患者可无痛或仅表现为气促、乏力。

1、疼痛性质与部位：胸骨后或心前区出现压榨样、紧缩样或烧灼样疼痛，范围约手掌大小，可向左肩、左臂内侧、颈部、下颌及上腹部放射。疼痛强度通常重于心绞痛，休息不能缓解。

2、疼痛持续时间：多数患者疼痛持续20分钟以上，可达数小时。发作呈持续性，不因体位改变或深呼吸而明显变化，这是与心绞痛的重要区别。

3、伴随症状：约50%至80%的患者出现大汗，皮肤湿冷；恶心、呕吐、腹胀见于下壁心肌梗死；心悸、头晕、黑矇提示合并心律失常或心排血量下降。

4、全身表现：发热多在起病后24至48小时出现，体温一般在38摄氏度左右，持续约1周。白细胞计数与红细胞沉降率升高，为坏死心肌吸收所致。

5、心律失常：起病24小时内发生率最高，以室性早搏最常见。严重者可出现室性心动过速、心室颤动，是院外猝死的主要原因。房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。

6、心力衰竭与休克：大面积心肌梗死时出现呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音。血压低于90/60毫米汞柱并伴周围循环灌注不足，提示心源性休克，病死率高。

7、不典型表现：约20%至30%的患者症状不典型。糖尿病患者因自主神经病变可无痛；老年人可仅表现为意识模糊、气促或乏力；部分患者以恶心、呕吐为首发症状，易误诊为急性胃肠炎。

8、体征特点：心率可增快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音或第三心音奔马律。合并乳头肌功能失调时，心尖区可闻及收缩期杂音。

《中国心血管健康与疾病报告2022》指出，我国急性心肌梗死患者中，约四分之一在发病后未及时就医，就诊延迟是影响预后的关键因素。中华医学会心血管病学分会发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》明确，胸痛持续超过20分钟且含服硝酸甘油不缓解者，应立即呼叫急救系统，而非自行前往医院。

急性心肌梗死以持续性胸痛为核心表现，可伴大汗、恶心、心律失常与心力衰竭，不典型者以气促、乏力或上腹不适为主。胸痛持续超过20分钟不缓解，须立即呼叫急救，避免自行驾车或等待观察。

常见问题

否。约20%至30%的患者无典型胸痛，老年人、糖尿病患者可仅表现为气促、乏力、意识模糊或上腹不适，需结合心电图与心肌损伤标志物判断。

心绞痛多持续3至5分钟，休息或含服硝酸酯类药物可缓解；急性心肌梗死疼痛持续超过20分钟，含服硝酸酯类药物不能完全缓解，常伴大汗与恶心。

坏死心肌与缺血心肌之间形成电活动不均，起病24小时内最易出现室性早搏、室性心动过速甚至心室颤动，是院外猝死的主要原因。

下壁心肌梗死可刺激膈肌与迷走神经，表现为上腹痛、恶心、呕吐，易误诊为急性胃肠炎。中老年人突发上腹不适伴大汗，应尽快完成心电图检查。

参考资料

[1] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告2022. 北京: 科学出版社, 2023.

[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019, 47(10): 766-783.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死中西医结合诊疗指南. 中国中西医结合杂志, 2018, 38(3): 272-284.