痛风如何诊断

痛风诊断的金标准是在关节液或痛风石中发现单钠尿酸盐结晶；若无条件获取关节液，则依据典型临床表现结合血尿酸水平及影像学检查综合判断。无症状高尿酸血症不等于痛风，确诊需满足关节炎症与尿酸盐沉积的证据。

诊断依据的四个层面

1、关节液检查：偏振光显微镜下发现针状、负双折射的单钠尿酸盐结晶，即可确诊痛风。此项检查特异性接近100%，是国际风湿病学界公认的诊断金标准。若首次发作即抽取关节液检查，可避免漏诊或误诊。

2、临床表现：典型发作为单关节急性起病，第一跖趾关节最常受累，疼痛在24小时内达到高峰，局部红肿热痛，7至14天可自行缓解。反复发作可累及踝、膝、腕、肘等关节。若仅凭症状诊断，需与化脓性关节炎、焦磷酸钙沉积病鉴别。

3、血尿酸检测：男性及绝经后女性血尿酸超过420微摩尔每升，绝经前女性超过360微摩尔每升，提示高尿酸血症。但急性发作期血尿酸可正常，单次正常不能排除痛风。建议发作缓解2周后复查，结果更具参考价值。

4、影像学检查：超声可见关节内双轨征或痛风石，X线可见穿凿样骨质破坏，双能CT可识别尿酸盐沉积。2022年《中国痛风诊疗指南》指出，双能CT对痛风诊断的敏感度为78%至100%，特异度为89%至100%，适用于不能耐受关节穿刺者。

诊断流程与证据

• 第一步：评估关节症状是否符合典型痛风发作特征。
• 第二步：检测血尿酸水平，同时排除肾功能异常及药物影响。
• 第三步：关节超声或双能CT寻找尿酸盐沉积证据。
• 第四步：条件允许时行关节穿刺，偏振光显微镜检查确认结晶。

2015年美国风湿病学会与欧洲抗风湿病联盟联合发布的痛风分类标准中，关节液检出单钠尿酸盐结晶为确诊条目，可直接诊断，无需累计评分。该标准同时纳入临床特征、实验室及影像学指标，供无法获取关节液时使用。

易混淆情况

• 无症状高尿酸血症：血尿酸升高但无关节炎症，不能诊断为痛风。
• 化脓性关节炎：关节液培养可检出致病菌，结晶检查阴性。
• 焦磷酸钙沉积病：偏振光显微镜下呈菱形、正双折射结晶，与痛风结晶形态不同。

血尿酸水平与痛风发作并非线性关系。部分血尿酸长期超过540微摩尔每升者从未发作，而部分发作期血尿酸处于正常范围。诊断应围绕尿酸盐结晶沉积这一核心，而非单纯依赖血尿酸数值。

痛风确诊依赖尿酸盐结晶的客观证据，关节液检查为首选；临床表现、血尿酸及影像学检查构成辅助诊断体系，单独任何一项均不足以确诊。

常见问题

否。关节液发现尿酸盐结晶可确诊，但无法穿刺时，典型症状结合血尿酸及双能CT结果也可临床诊断。

否。急性发作期血尿酸可处于正常范围，单次正常不能排除痛风，需缓解期复查并结合影像学判断。

准确性较高。2022年中国痛风诊疗指南指出，双能CT敏感度78%至100%，特异度89%至100%，适合不能穿刺者。

依据关节液结晶形态。痛风为针状、负双折射尿酸盐结晶；假性痛风为菱形、正双折射焦磷酸钙结晶。

参考资料

[1] 中华医学会风湿病学分会. 中国痛风诊疗指南（2022年版）. 中华内科杂志, 2022.

[2] Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 Gout Classification Criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. Arthritis & Rheumatology, 2015.

[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）. 中华内分泌代谢杂志, 2019.