痛经的诊断

痛经的诊断以病史采集和妇科检查为核心，结合超声等影像学手段排除器质性病变，原发性痛经无盆腔器质性疾病，继发性痛经则存在明确病因。

1、病史采集：重点记录疼痛起始时间、持续时间、性质、放射部位及伴随症状，如恶心、呕吐、腹泻、头痛，同时了解月经初潮年龄、周期规律性、经量及疼痛与月经的时间关系。疼痛多在月经来潮前数小时或来潮后开始，历时数小时至2至3天。

2、疼痛评估：采用视觉模拟评分法或数字评分法量化疼痛程度，0分为无痛，10分为剧痛。评分≥4分且影响日常活动者需进一步排查。记录疼痛是否进行性加重，继发性痛经疼痛常逐年加剧。

3、妇科检查：有性生活史者行双合诊或三合诊，评估子宫大小、形态、活动度、有无压痛及附件区包块。无性生活史者行直肠腹部诊。检查可发现子宫骶韧带触痛结节、子宫固定后倾等子宫内膜异位症体征。

4、影像学检查：经阴道或经腹部超声是首选，可识别子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢子宫内膜异位囊肿及生殖道畸形。超声对子宫腺肌病诊断灵敏度约65%至80%，特异度约85%至95%，数据来源于《中华妇产科杂志》2020年发布的子宫内膜异位症诊治指南。

5、实验室检查：血常规评估有无贫血，血清CA125在子宫内膜异位症及子宫腺肌病中可升高，但特异性有限，不单独用于诊断。疑似盆腔炎性疾病者行宫颈分泌物培养及核酸检测。

6、鉴别诊断：需与急性盆腔炎、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或扭转、阑尾炎、泌尿系结石等急腹症鉴别。突发剧烈腹痛伴停经史者优先排除异位妊娠。

7、诊断标准：原发性痛经依据典型周期性疼痛、无器质性病变证据即可临床诊断。继发性痛经需明确病因，如腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，但非首选初筛手段。

权威引用：中华医学会妇产科学分会《子宫内膜异位症诊治指南（2021年版）》指出，痛经的诊断需结合症状、体征及影像学综合判断，腹腔镜为确诊子宫内膜异位症的参考标准。第一手案例：一名26岁女性，痛经进行性加重3年，超声提示子宫腺肌病，妇科检查子宫均匀增大、质硬、压痛，血清CA125为68单位每毫升，符合继发性痛经诊断。

痛经诊断依赖详细病史、妇科检查及超声等辅助手段，区分原发与继发是制定处理方案的前提。疼痛进行性加重或伴随异常出血者应尽早就诊。

常见问题

需做妇科检查、超声，必要时查血常规和CA125。无器质性病变为原发性痛经，发现子宫腺肌病或内膜异位症则为继发性痛经。

可行直肠腹部诊替代双合诊，经腹部或经直肠超声替代经阴道超声，避免损伤处女膜，同样能评估子宫及附件情况。

能查出部分原因。超声可识别子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢囊肿及生殖道畸形，但对早期子宫内膜异位症病灶灵敏度有限。

疼痛评分≥4分、影响日常活动、进行性加重、经量异常增多或伴发热者，建议尽早就诊妇科排查继发性病因。

参考资料

[1] 中华医学会妇产科学分会. 子宫内膜异位症诊治指南（2021年版）. 中华妇产科杂志, 2021.

[2] 中华医学会妇产科学分会. 子宫内膜异位症诊治指南. 中华妇产科杂志, 2020.

[3] 谢幸, 孔北华, 段涛. 妇产科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.