急性肺栓塞的临床表现

急性肺栓塞的临床表现缺乏特异性，典型三联征为呼吸困难、胸痛和咯血，但三者同时出现者不足三分之一。突发不明原因呼吸困难伴低氧血症是临床最常见的警示信号，晕厥或休克提示高危肺栓塞，需立即就医评估。

急性肺栓塞的临床表现分点说明

1、呼吸困难：是最常见的症状，约80%以上的急性肺栓塞患者会出现，活动后加重，静息时也可发生，常伴呼吸频率增快，每分钟超过20次。

2、胸痛：约50%至60%的患者出现，可表现为胸膜炎性疼痛，深呼吸或咳嗽时加重；也可表现为心绞痛样疼痛，位于胸骨后，提示右心室缺血。

3、咯血：约10%至30%的患者出现，多为少量鲜红色血丝痰，提示肺梗死，通常发生在栓塞后24至72小时。

4、晕厥：约10%至15%的患者以晕厥为首发表现，反映心输出量急剧下降，属于高危肺栓塞的征象，需紧急处理。

5、心动过速：心率超过每分钟100次，是常见的体征之一，约40%至50%的患者出现，与右心负荷增加有关。

6、低氧血症：动脉血氧分压低于80毫米汞柱，肺泡-动脉氧分压差增大，约70%以上的患者存在，是重要的客观指标。

7、下肢深静脉血栓表现：约50%至70%的急性肺栓塞患者可发现下肢深静脉血栓的体征，如单侧下肢肿胀、压痛、皮温升高，提示血栓来源。

8、休克或低血压：收缩压低于90毫米汞柱或较基础值下降超过40毫米汞柱，持续15分钟以上，提示高危肺栓塞，住院病死率显著升高。

9、发热：约10%至20%的患者出现低热，体温通常不超过38.5摄氏度，需与感染性疾病鉴别。

10、肺部体征：部分患者可闻及湿啰音或哮鸣音，也可出现胸膜摩擦音，但约半数患者肺部听诊无明显异常。

需要警惕的临床情境

一项纳入超过2000例经影像学确诊的急性肺栓塞患者的多中心注册研究显示，约30%的患者首诊时被误诊为肺炎、胸膜炎或焦虑症。该研究由欧洲心脏病学会于2019年发布于《欧洲心脏杂志》。临床中对于突发呼吸困难、低氧血症且常规治疗反应不佳者，应尽早进行CT肺动脉造影检查。权威指南推荐采用Wells评分或Geneva评分进行临床概率评估，结合D-二聚体检测进行分层诊断。

急性肺栓塞的临床表现从无症状到猝死均可出现，呼吸困难伴低氧血症是最常见的组合，晕厥和休克提示病情危重。临床怀疑该病时，应尽快完成影像学确诊并启动危险分层。

常见问题

否。咯血仅见于约10%至30%的患者，多数患者表现为呼吸困难或胸痛，无咯血不能排除急性肺栓塞。

是。约10%至15%的急性肺栓塞患者以晕厥为首发表现，提示心输出量下降，属于高危征象，需立即就医。

胸痛可表现为胸膜炎性疼痛，深呼吸或咳嗽时加重；也可为胸骨后压榨样疼痛，类似心绞痛，提示右心室缺血。

是。约50%至70%的急性肺栓塞患者可发现下肢深静脉血栓体征，如单侧肿胀、压痛，提示血栓可能来源于下肢。

部分患者会出现低热，体温通常不超过38.5摄氏度，约见于10%至20%的患者，需与感染性疾病鉴别。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 2019.

[2] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 2018.

[3] 葛均波， 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 王辰， 翟振国. 肺血栓栓塞症. 人民卫生出版社.