多发性骨髓瘤对心脏的影响

多发性骨髓瘤可通过淀粉样物质沉积、高黏滞血症、贫血及治疗相关因素间接损害心脏，其心脏受累常表现为舒张性心力衰竭、心律失常和心肌缺血，且症状易被原发病掩盖而延误识别。

心脏受累的主要途径

1、轻链淀粉样变性：异常浆细胞分泌的游离轻链可沉积于心肌间质，导致心室壁增厚、心肌顺应性下降，最终出现以舒张功能不全为特征的射血分数保留型心力衰竭。2021年《中华血液学杂志》发布的国内多中心研究显示，初诊多发性骨髓瘤患者中约12%经心内膜心肌活检证实存在轻链淀粉样变性。

2、高黏滞血症：当血清M蛋白浓度显著升高时，血液黏度增加，冠状动脉血流阻力上升，可诱发心绞痛甚至急性心肌梗死。血浆黏度超过4毫帕·秒时，心脏缺血事件风险明显升高。

3、贫血与容量负荷：骨髓瘤细胞浸润骨髓抑制造血，约70%患者在病程中出现中度以上贫血。长期贫血使心率代偿性增快、心肌耗氧增加，叠加肾功能不全导致的水钠潴留，可加重心脏前负荷。

4、治疗相关心脏毒性：部分蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂在特定人群中可能引起心律失常或血栓事件。2020年《中国多发性骨髓瘤诊治指南》指出，合并心脏基础疾病者接受含卡非佐米的方案时，心房颤动发生率约为8%。

临床识别要点

• 心脏淀粉样变性患者对常规利尿剂反应较差，且常伴低血压。
• 心电图可见肢体导联低电压，超声心动图显示室壁增厚而心电图电压不高，两者不匹配是重要线索。
• 血清N末端脑钠肽前体水平与心脏受累程度相关，但需排除肾功能不全的干扰。
• 心肌活检刚果红染色阳性是诊断心脏淀粉样变性的参考标准之一。

管理原则

病情稳定者每3个月评估一次心脏标志物和超声心动图；调整治疗方案期间需缩短至每4周一次。合并心房颤动者需评估血栓与出血风险后决定抗凝策略。出现不明原因呼吸困难、下肢水肿或晕厥时，应及时完成心脏相关检查。

多发性骨髓瘤患者出现心脏结构或功能异常时，需警惕轻链沉积与高黏滞血症的叠加作用，早期识别心脏淀粉样变性对改善预后具有实际意义。

常见问题

否。并非所有患者都会出现心脏受累，约12%经活检证实存在轻链淀粉样变性，但亚临床心脏功能异常比例更高，需通过超声心动图和心脏标志物定期筛查。

否。贫血、肾功能不全、胸腔积液均可引起类似表现，需结合N末端脑钠肽前体、超声心动图和心电图综合判断，必要时行心肌活检明确病因。

典型表现为心室壁对称性增厚、心肌回声增强、舒张功能减退，同时心电图肢体导联低电压，这种电压与室壁厚度不匹配是重要提示。

是。2020年《中国多发性骨髓瘤诊治指南》建议治疗前及治疗中定期评估心电图、超声心动图和心脏标志物，尤其合并高血压、糖尿病或既往心脏病者。

参考资料

[1] 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）. 中华血液学杂志, 2020.

[2] 中华血液学杂志编辑部. 多发性骨髓瘤合并心脏淀粉样变性多中心临床研究. 中华血液学杂志, 2021.

[3] 中国医师协会血液科医师分会. 多发性骨髓瘤相关心脏淀粉样变性诊疗专家共识. 中华内科杂志, 2022.

[4] 葛均波, 徐克成. 实用心脏病学. 上海科学技术出版社.

[5] 国家卫生健康委员会. 多发性骨髓瘤诊疗规范（2019年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.