压疮的护理诊断及措施

压疮的护理诊断以压力性损伤分期与组织灌注评估为核心，护理措施需围绕体位管理、减压支撑、皮肤保护与营养支持四方面同步实施。

压疮在临床护理中属于可预防性不良事件。根据美国国家压疮咨询委员会2016年发布的压力性损伤分期标准，压疮分为1期至4期、不可分期与深部组织损伤六类。护理诊断与对应措施需按分期与个体状况动态调整。

1、护理诊断之压力性损伤分期：1期表现为指压不变白的红斑，皮肤完整；2期出现部分皮层缺失伴真皮层暴露；3期全层皮肤缺损，可见脂肪组织但未暴露肌腱、肌肉或骨；4期全层皮肤与组织缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱或骨。不可分期因创面被腐肉或焦痂覆盖而无法判断实际深度；深部组织损伤表现为持续指压不变白的深红色、栗色或紫色区域，或出现表皮分离的水疱。

2、护理诊断之危险因素评估：采用布拉登量表进行评分，分值越低风险越高。评分≤9分属于极高危，10至12分为高危，13至14分为中危，15至18分为低危。评估需在入院时、病情变化时及出院前各完成一次。

3、体位管理措施：病情稳定者每2小时翻身一次；调整用药期间或皮肤耐受性下降者需增加到每1小时一次。侧卧位时床头抬高角度控制在30度以内，避免剪切力与摩擦力叠加。骨隆突部位如骶尾、足跟、髋部、肩胛需完全悬空。

4、减压支撑措施：使用交替充气式减压床垫或高规格泡沫敷料。足跟部位采用悬吊装置使其脱离床面。坐位者每次持续坐立时间不超过30分钟，之后需变换姿势或返回卧位。

5、皮肤保护措施：每日检查骨隆突处皮肤至少2次。清洁时使用温水与中性清洁剂，避免用力擦拭。失禁患者排便后及时清洁并涂抹皮肤保护剂，肛周可选用氧化锌软膏隔离刺激物。禁止按摩已发红的骨隆突部位。

6、营养支持措施：血清白蛋白低于35克每升时需启动营养干预。每日蛋白质摄入量按1.2至1.5克每公斤体重计算。补充维生素C与锌元素有助于胶原合成。存在吞咽障碍者需请营养科会诊制定个体化方案。

7、创面处理措施：2期及以上压疮需由伤口护理专科人员评估。1期与深部组织损伤以减压与保护为主，禁止热敷或冷敷。3期与4期需清创并选择合适敷料，感染征象如脓性渗出、异味、周围红肿需及时送检分泌物培养。

一项纳入2019年至2021年国内12家三级甲等医院住院患者的横断面调查显示，压疮现患率为1.67%，其中骶尾部占比最高，达到42.3%，该数据来源于中华护理学会2022年发布的住院患者压力性损伤现患率调查报告。布拉登量表评分≤12分的患者压疮发生率是评分≥18分者的6.8倍，提示风险评估应作为护理常规执行。

压疮护理需依据分期与危险等级动态调整措施，体位变换与减压支撑是基础，皮肤保护与营养支持不可缺位。创面出现感染或分期加重时，需由伤口护理团队介入处理。

常见问题

否。1期压疮皮肤完整，仅表现为指压不变白的红斑，以减压和保护为主，禁止清创或按摩发红部位。

病情稳定者每2小时翻身一次；调整用药期间或皮肤耐受性下降者需增加到每1小时一次，具体频率由护理人员根据布拉登评分确定。

是。血清白蛋白低于35克每升时需启动营养干预，每日蛋白质摄入量按1.2至1.5克每公斤体重计算，有助于创面修复。

是。通过布拉登量表评估风险、定时体位变换、使用减压支撑面、保持皮肤清洁干燥及营养支持，可显著降低压疮发生率。

参考资料

[1] 美国国家压疮咨询委员会. 压力性损伤分期标准. 2016.

[2] 中华护理学会. 住院患者压力性损伤现患率调查报告. 2022.

[3] 布拉登量表评估操作规范. 临床护理技术规范. 人民卫生出版社.

[4] 压力性损伤预防与治疗临床实践指南. 中华医学会创伤学分会. 2019.