肺血栓栓塞症的临床表现

肺血栓栓塞症的临床表现缺乏特异性，从完全无症状到突发猝死均可出现。典型三联征为呼吸困难、胸痛和咯血，但临床中同时具备三联征者不足三分之一，因此不能依赖典型表现进行识别。

1、呼吸困难：是最常见的症状，见于约百分之八十的患者，多在活动后突然加重，静息时也可出现，常伴有呼吸频率增快。

2、胸痛：发生率约百分之五十至百分之七十，可表现为胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛，前者随深呼吸加重，后者提示右心室缺血。

3、咯血：见于约百分之三十的患者，多为少量鲜红色血痰，提示肺梗死可能，通常出现在栓塞后二十四至七十二小时。

4、晕厥：约百分之十至百分之十五的患者以晕厥为首发表现，提示大面积栓塞导致心输出量急剧下降，属于高危信号。

5、心动过速：心率超过每分钟一百次见于约百分之四十的患者，是较早出现的体征之一。

6、下肢深静脉血栓表现：约百分之七十的患者存在下肢肿胀、压痛或浅静脉扩张，提示栓子多来源于下肢深静脉。

7、低血压与休克：收缩压低于九十毫米汞柱或较基础值下降超过四十毫米汞柱，提示大面积肺血栓栓塞症，病死率高。

8、无症状型：部分患者仅在影像学检查中偶然发现，无任何主观不适，多见于亚段以下栓塞。

一项纳入二千四百余例经CT肺动脉造影确诊患者的注册研究显示，呼吸困难占百分之八十二，胸痛占百分之四十九，咯血占百分之七，晕厥占百分之十四，仅百分之三的患者同时具备呼吸困难、胸痛和咯血三项表现（来源：欧洲心脏病学会肺血栓栓塞症注册研究，2019年）。该数据说明，以典型三联征作为筛查标准会遗漏大量病例。

权威指南指出，对于存在危险因素且出现不明原因呼吸困难、胸痛或晕厥的患者，应进行D-二聚体检测及CT肺动脉造影以明确诊断（来源：欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断与管理指南，2019年）。

肺血栓栓塞症的临床表现高度异质，呼吸困难最为常见，胸痛和咯血比例相对较低，晕厥和低血压提示病情危重。临床怀疑时需结合危险因素和辅助检查，不能仅凭症状组合判断。

常见问题

否。咯血仅见于约百分之三十的患者，多数患者并无咯血，不能因无咯血而排除肺血栓栓塞症。

是。呼吸困难见于约百分之八十的患者，是肺血栓栓塞症最常见的临床症状，活动后加重更为典型。

能。约百分之十至百分之十五的患者以晕厥为首发表现，提示大面积栓塞和血流动力学不稳定，需紧急评估。

否。约百分之三十的患者无下肢深静脉血栓表现，栓子也可来源于盆腔静脉或肾静脉，不能据此排除。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 急性肺血栓栓塞症诊断与管理指南. 2019.

[2] 欧洲心脏病学会肺血栓栓塞症注册研究. 2019.

[3] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 2018.