酮症酸中毒怎么诊断

酮症酸中毒的诊断需同时满足血糖升高、血酮或尿酮阳性、代谢性酸中毒三项核心指标，并排除其他原因所致酸中毒。静脉血pH低于7.30、碳酸氢根低于18毫摩尔每升、血酮大于3毫摩尔每升即可临床确诊。

诊断核心指标

1、血糖水平：血糖通常超过13.9毫摩尔每升，部分患者血糖可低于此值，称为正常血糖性酮症酸中毒，多见于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂者。

2、血酮浓度：血β-羟丁酸大于3.0毫摩尔每升为诊断阈值。尿酮检测因受肾功能影响，仅作为辅助参考。

3、酸碱状态：动脉或静脉血气显示pH小于7.30，碳酸氢根小于18毫摩尔每升，阴离子间隙增大。

4、意识状态：从清醒到昏迷均可出现，意识障碍程度与酸中毒及渗透压相关，不能单独作为诊断依据。

辅助检查与鉴别

5、电解质与肾功能：血钾可高、可低或正常，总体钾缺失普遍存在。血钠、血氯及肌酐水平有助于评估脱水和肾功能损伤程度。

6、血渗透压：有效渗透压常大于320毫渗摩尔每千克，与意识障碍程度相关。

7、鉴别诊断：需排除乳酸酸中毒、尿毒症酸中毒、酒精性酮症酸中毒及水杨酸中毒。酒精性酮症酸中毒血糖多正常或偏低，血酮以β-羟丁酸为主。

权威诊断依据

中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病防治指南（2020年版）》明确，酮症酸中毒诊断需结合血糖、血酮、血气分析三项结果综合判断，不能仅凭尿酮阳性确诊。该指南同时指出，血β-羟丁酸检测较尿酮更敏感、更准确，应作为首选。

临床操作步骤

8、立即采血：同步检测血糖、血酮、电解质、肾功能、血气分析。

9、计算阴离子间隙：钠离子减去氯离子与碳酸氢根之和，正常值为8至12毫摩尔每升，酮症酸中毒时增大。

10、监测频率：确诊后每1至2小时复查血糖、血酮及电解质，直至酸中毒纠正。

特殊人群注意

11、妊娠期：妊娠期酮症酸中毒血糖阈值可更低，血酮大于1.5毫摩尔每升即需警惕。

12、儿童与老年人：症状可不典型，腹痛、呼吸深快、脱水体征常为突出表现。

酮症酸中毒诊断依赖血糖、血酮、血气三项指标联合判断，单一指标异常不足以确诊。临床遇不明原因酸中毒、脱水或意识障碍者，应尽早完成上述检查，避免漏诊正常血糖性酮症酸中毒。

常见问题

是。血气分析用于确认代谢性酸中毒及碳酸氢根水平，是诊断三项核心指标之一，缺少此项无法完整判断酸中毒程度。

否。尿酮阳性仅提示酮体生成，诊断还需血糖升高和酸中毒证据。尿酮检测受肾功能和饮水影响，不能单独确诊。

否。正常血糖性酮症酸中毒可见于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂者、妊娠期及长期饥饿人群，需结合血酮和血气判断。

血β-羟丁酸大于3.0毫摩尔每升为诊断阈值。若低于此值但临床高度怀疑，需动态复查并结合血气结果综合评估。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病急性并发症诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.