血液透析动静脉瘘手术

血液透析动静脉瘘手术是通过外科方式将动脉与邻近静脉吻合，使静脉管壁增厚、管腔扩张，从而获得足够血流量用于穿刺引血和回血的血管通路建立手术。该手术是维持性血液透析人群首选的长期血管通路形式。

动静脉瘘手术的核心作用

• 提供稳定血流量：吻合后静脉逐步动脉化，一般术后8至12周可成熟使用，血流量通常可达每分钟600毫升以上，满足透析泵控血流每分钟200至300毫升的需求。
• 降低感染风险：与中心静脉导管相比，自体动静脉瘘感染发生率明显更低。据美国肾脏病数据系统2022年年度报告，自体动静脉瘘一年通畅率约为60%至65%，而导管相关血流感染发生率显著高于瘘。
• 减少反复穿刺损伤：成熟瘘管可反复穿刺使用，减少对中心静脉的长期占用，降低中心静脉狭窄发生概率。

手术方式与位置选择

• 自体动静脉瘘：优先选择非惯用手腕部桡动脉与头静脉吻合，符合“先远端后近端、先自体后人工”的血管通路建立原则。
• 人工血管动静脉瘘：当自身血管条件不足时，可采用聚四氟乙烯人工血管搭建，通常在术后2至4周可穿刺使用。
• 位置顺序：遵循腕部、前臂、肘部、上臂的递进顺序，为后续通路耗竭保留余地。

术前评估要点

• 血管超声：评估动脉内径、静脉内径及有无狭窄或血栓。通常要求动脉内径不小于1.5毫米，静脉内径不小于2.0毫米。
• 心脏功能：评估心输出量及有无心力衰竭，防止术后高流量导致心脏负荷增加。
• 中心静脉状态：有中心静脉置管史者需排除中心静脉狭窄。

术后注意事项

• 抬高患肢：术后早期抬高术侧肢体，减轻水肿。
• 避免压迫：术侧肢体避免测血压、抽血、输液及佩戴过紧饰物。
• 功能锻炼：术后2周开始进行握球锻炼，促进静脉动脉化。
• 听诊检查：每日触摸震颤、听诊杂音，若震颤减弱或消失需及时就诊。

常见并发症

• 血栓形成：早期血栓多与吻合口狭窄或低血压有关。
• 狭窄：多发生于吻合口附近，可影响血流量。
• 窃血综合征：动脉血分流导致远端肢体缺血，表现为手指发凉、疼痛。
• 动脉瘤样扩张：反复穿刺同一部位可引起血管壁膨出。

长期维护

• 穿刺方式：推荐绳梯式或扣眼式穿刺，避免区域穿刺。
• 定期监测：每1至3个月进行血管超声或血流监测。
• 控制血压：低血压易导致瘘管血栓，血压需维持在合理范围。

自体动静脉瘘成熟后应尽早使用，避免长期留置导管带来的感染与中心静脉损伤风险。术后需坚持功能锻炼与定期随访，出现震颤减弱、局部红肿或远端肢体发凉时及时就医。

常见问题

手术在局部麻醉下进行，术中一般无明显疼痛，术后切口处可有轻度胀痛，通常数天内缓解，无需过度担心。

自体动静脉瘘通常需8至12周成熟后使用，人工血管瘘约2至4周可穿刺，具体时间需经血管超声评估确认。

是，存在堵塞可能。早期多因低血压或吻合口狭窄，远期可因内膜增生导致狭窄，需定期监测震颤与血流。

术后切口愈合前应保持干燥，通常2周内避免淋湿；愈合后可正常洗澡，但避免长时间浸泡和用力搓揉术侧肢体。

参考资料

[1] 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组. 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）. 中国血液净化, 2019.

[2] 美国肾脏病数据系统. 2022年年度报告.

[3] 王玉柱, 等. 血液净化血管通路建立与维护. 人民卫生出版社.

[4] 中华医学会肾脏病学分会. 血液透析血管通路临床实践指南.