急性肺栓塞的诊断标准

急性肺栓塞的确诊依赖影像学证据，临床可能性评估与D-二聚体检测用于筛查和排除，不能单独作为确诊依据。肺动脉造影计算机断层扫描是首选确诊手段，血流动力学不稳定者床旁超声心动图可提供支持性证据。

诊断路径的4个核心环节

1、临床可能性评估：采用Wells评分或日内瓦修订评分进行标准化评估。Wells评分大于4分提示肺栓塞可能性较高，需直接进入影像学检查流程；评分不超过4分且D-二聚体低于检测阈值时可基本排除。该策略经前瞻性管理研究验证，可使约30%的疑似患者安全避免影像学检查。

2、D-二聚体检测：适用于临床可能性低或中等者。采用年龄校正阈值后，50岁以上人群特异性提升。D-二聚体阴性预测价值高，阳性结果不具确诊意义，需结合影像学进一步判断。

3、计算机断层扫描肺动脉造影：为一线确诊方法。直接征象为肺动脉腔内充盈缺损，间接征象包括肺动脉扩张、右心室增大。亚段以下血栓的判断需结合临床可能性，孤立亚段充盈缺损的诊断价值有限。

4、下肢静脉超声：约70%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉。超声发现近端深静脉血栓可间接支持诊断，尤其适用于计算机断层扫描肺动脉造影禁忌者。

特殊人群与危险分层

妊娠期女性：D-二聚体生理性升高，阴性排除价值有限；计算机断层扫描肺动脉造影与肺通气灌注扫描均可选用，需权衡辐射与诊断收益。

肾功能不全者：计算机断层扫描肺动脉造影需评估对比剂肾病风险，必要时选择肺通气灌注扫描。

血流动力学不稳定者：床旁超声心动图发现右心室扩大和室间隔左移可支持临床决策，但阴性结果不能排除肺栓塞。

危险分层：依据2019年欧洲心脏病学会指南，结合休克、低血压、右心室功能不全及心肌损伤标志物，将肺栓塞分为高危、中高危、中低危和低危，分层结果决定治疗强度与监护级别。

证据与数据

一项纳入超过3000例疑似肺栓塞患者的多中心前瞻性研究显示，采用Wells评分联合年龄校正D-二聚体的诊断策略，阴性预测值达99%以上，该结果发表于《新英格兰医学杂志》2014年。中国急性肺栓塞诊断与治疗指南指出，计算机断层扫描肺动脉造影对段及以上肺动脉血栓的敏感度约为83%，特异度约为96%。

诊断中需规避的误区

• 将D-二聚体阳性直接等同于肺栓塞确诊。
• 对临床可能性高者仅依赖D-二聚体阴性排除。
• 忽视亚段血栓的临床背景进行过度诊断。
• 未进行危险分层即启动统一治疗方案。

急性肺栓塞诊断需以影像学为确诊核心，临床评分与D-二聚体用于分层排除，危险分层指导后续管理。疑似病例应尽快完成标准化评估，避免单一指标误判。

常见问题

不能完全排除。D-二聚体阴性在低或中等临床可能性者中排除价值较高，但高可能性者仍需影像学确认。

基本可以排除段及以上肺动脉血栓。但亚段以下小血栓可能漏诊，需结合临床可能性判断。

需要。心电图可发现右心负荷过重表现，有助于危险分层，但不能作为确诊或排除依据。

可根据孕周和临床情况选择计算机断层扫描肺动脉造影或肺通气灌注扫描，两者均需权衡辐射风险与诊断收益。

参考资料

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018.

[2] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 欧洲心脏杂志, 2019.

[3] van der Hulle T, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study. The Lancet, 2017.

[4] 中国医师协会呼吸医师分会. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2015.