抢救骨折伤员时应先固定还是先止血

抢救骨折伤员时应先止血。当骨折伴随活动性出血时，出血可在数分钟内导致失血性休克甚至死亡，止血优先于骨折固定；若出血已停止或仅为轻微渗血，则先固定骨折再处理其他伤情。

判断出血性质是第一步

1、动脉出血：血液鲜红、呈喷射状涌出，危险性最高，需立即止血。

2、静脉出血：血液暗红、持续流出，同样需要优先处理。

3、毛细血管渗血：血液从创面缓慢渗出，通常不构成生命威胁，可先固定骨折。

4、闭合性骨折：皮肤完整、无外出血，直接进入固定环节。

止血操作要点

1、直接压迫：用无菌敷料或清洁布料覆盖出血点，持续按压至少10分钟，期间不频繁揭开查看。

2、加压包扎：在直接压迫基础上用绷带加压缠绕，松紧以能插入一根手指为宜。

3、止血带使用：仅适用于四肢大动脉出血且直接压迫无效时，绑扎于伤口近心端，记录时间，每隔40至60分钟放松1至2分钟。

4、填塞止血：适用于腋窝、腹股沟等压迫困难部位，用敷料填塞后再加压包扎。

固定操作要点

1、固定范围：夹板长度需超过骨折上下两个关节，如小腿骨折应固定膝关节至踝关节。

2、固定材料：可用木板、树枝、卷起的杂志等替代，与皮肤之间垫软布防止压伤。

3、脊柱骨折：怀疑脊柱损伤时，保持头颈躯干成一直线，用硬板担架整体平移，禁止一人抱抬。

4、开放性骨折：外露骨端不回纳，用无菌敷料覆盖后固定，等待专业处理。

证据支持

世界卫生组织在《院前创伤急救指南》中指出，创伤后未控制的出血是导致可预防性死亡的首要原因，强调止血应作为现场急救的最高优先事项。一项发表于《柳叶刀》2018年的全球创伤研究显示，严重创伤后30分钟内未有效止血的伤员，死亡率可上升至50%以上。因此，在骨折合并出血的现场，止血是挽救生命的第一环节。

操作顺序的例外情形

1、出血已停止：若创面已无活动性出血，直接固定骨折。

2、骨折端压迫血管：骨折断端压迫主要血管导致肢体缺血时，需先复位解除压迫再固定，但此项操作应由受训人员完成。

3、多处伤：优先处理威胁生命的出血，再依次固定各部位骨折。

现场急救核心原则

先止血、后固定、再搬运，是骨折合并出血伤员的现场处置顺序。止血针对的是生命威胁，固定针对的是防止二次损伤，两者目标不同，优先级由伤情决定。对于无出血的闭合性骨折，固定即为首要操作；对于活动性出血的骨折，止血不可延迟。

常见问题

不需要。闭合性骨折无外出血时，直接进行固定即可，止血步骤可跳过。

不可以。止血带需每隔40至60分钟放松1至2分钟，避免肢体因长时间缺血发生坏死。

不要。外露骨端禁止回纳，用无菌敷料覆盖后固定，回纳会加重感染风险。

不能。脊柱骨折需用硬板担架整体平移，背起或抱抬可能造成脊髓损伤。

以能插入一根手指为宜。过松无法止血，过紧会阻断肢体血液循环。

参考资料

[1] 世界卫生组织. 院前创伤急救指南. 日内瓦: 世界卫生组织, 2005.

[2] 中华医学会创伤学分会. 中国创伤救治培训教材. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 中国红十字会总会. 救护员指南. 北京: 社会科学文献出版社, 2020.