肺栓塞是怎么回事

肺栓塞是肺动脉被血栓等栓子阻塞后引发的急性临床综合征，多数栓子来源于下肢深静脉，属于可危及生命的急症，需要及时识别与处理。

肺栓塞的基本机制与常见来源

1、栓子来源：约百分之七十至九十的肺栓塞栓子来自下肢近端深静脉，尤其是腘静脉、股静脉和髂静脉，血栓脱落后随静脉血流经右心进入肺动脉。

2、阻塞后果：栓子堵塞肺动脉后，肺血管阻力突然升高，右心室后负荷增加，可导致右心功能不全；同时阻塞区域肺泡通气但无血流灌注，形成死腔样通气，影响气体交换。

3、临床分型：根据血流动力学状态，分为高危、中危和低危。高危指出现休克或持续低血压；中危指血流动力学稳定但存在右心室功能不全或心肌损伤标志物升高；低危指无上述异常。

典型表现与识别线索

1、呼吸困难：是最常见的症状，活动后加重，静息时也可出现，常突然发生。

2、胸痛：可表现为胸膜性疼痛，深呼吸或咳嗽时加重；也可为胸骨后压榨样疼痛，需与急性冠脉综合征鉴别。

3、咯血：提示肺梗死可能，但发生率不高，约百分之十至三十。

4、晕厥：提示大面积肺栓塞导致心输出量急剧下降，属于危险信号。

5、单侧下肢肿胀：提示深静脉血栓形成，是重要的伴随线索。

诊断与危险分层依据

1、临床概率评估：采用Wells评分或Geneva评分，将患者分为低度、中度和高度临床概率，指导后续检查选择。

2、D-二聚体：低度或中度临床概率者，D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞；高度临床概率者不应仅依赖D-二聚体。

3、确诊影像：CT肺动脉造影是首选确诊手段，可直接显示肺动脉内栓子；血流动力学不稳定者床旁超声心动图可提供右心负荷增加的间接证据。

4、危险分层：结合血流动力学、右心室功能和心肌损伤标志物进行分层，决定治疗强度。

循证数据与权威依据

欧洲心脏病学会2019年发布的《急性肺栓塞诊断与管理指南》指出，未经治疗的肺栓塞病死率可达百分之三十，而及时诊断并规范治疗后病死率可降至百分之二至百分之八。该指南同时强调，血流动力学稳定的低危患者可考虑早期出院或家庭治疗，但需满足严格筛选条件。这一数据说明，早期识别和规范处理对预后影响显著。

处理原则与预防方向

1、抗凝治疗：是基础治疗，适用于绝大多数确诊患者，具体方案由医生根据出血风险和肾功能选择。

2、溶栓治疗：主要用于高危患者，即出现休克或持续低血压者，需权衡出血风险。

3、介入与手术：对于溶栓禁忌或失败的高危患者，可考虑导管取栓或外科取栓。

4、预防措施：对住院、手术后、长期卧床者，采用机械预防如间歇充气加压装置，或药物预防如低分子肝素，需评估出血风险后决定。

5、长期管理：部分患者需延长抗凝时间，取决于血栓复发风险与出血风险的平衡。

肺栓塞的预后取决于是否早期识别和规范治疗，高危患者需紧急处理，低危患者也需完成足疗程抗凝。出现突发呼吸困难、胸痛或晕厥时，应尽快就医评估，避免延误。

常见问题

是，多数低危和中危患者经规范抗凝治疗后血栓可逐渐机化吸收，肺功能和生活质量可恢复，但需完成足疗程治疗并定期随访。

会，复发风险与首次诱因是否去除、抗凝疗程是否充足有关。特发性或持续危险因素者复发率较高，需医生评估是否延长抗凝。

关系密切，约百分之七十至九十的肺栓塞栓子来自下肢深静脉血栓脱落，两者常被视为同一疾病的不同阶段。

常用检查包括D-二聚体、CT肺动脉造影、下肢静脉超声和超声心动图，具体选择取决于临床概率和血流动力学状态。

需遵医嘱完成抗凝疗程，避免久坐久卧，出现牙龈出血、皮肤瘀斑或黑便时及时就诊，定期复查凝血功能。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 2019.

[2] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 2018.

[3] 葛均波，徐永健. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 王辰，翟振国. 肺血栓栓塞症. 人民卫生出版社.