什么是高渗性非酮症糖尿病昏迷

高渗性非酮症糖尿病昏迷是一种严重的糖尿病急性代谢紊乱，以极度高血糖、血浆渗透压显著升高和严重脱水为特征，血糖常超过33.3毫摩尔每升，患者多无明显酮症酸中毒。

核心特征与诊断依据

1、血糖水平：血糖常超过33.3毫摩尔每升，部分病例可高达55毫摩尔每升以上，显著高于糖尿病酮症酸中毒的典型血糖范围。

2、血浆渗透压：有效血浆渗透压常超过320毫渗透压摩尔每千克，是判断该病的关键指标，计算公式为2倍血钠加血糖加尿素氮。

3、酮体状态：血酮和尿酮通常阴性或仅微量，与糖尿病酮症酸中毒的显著酮症形成鉴别要点。

4、意识状态：从嗜睡、定向力障碍到昏迷均可出现，意识障碍程度与血浆渗透压升高幅度及脱水严重程度相关。

诱发因素与高危人群

5、感染：肺部感染、尿路感染、皮肤感染是常见诱因，约占诱发因素的40%至60%。

6、药物因素：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等可加重高血糖或影响水电解质平衡。

7、基础疾病：急性胰腺炎、脑血管意外、心肌梗死、肾功能不全等可诱发或加重病情。

8、人群特征：多见于2型糖尿病老年患者，平均发病年龄约60岁，约30%至40%的患者既往无明确糖尿病病史。

病理生理机制

9、胰岛素相对不足：体内仍有一定量胰岛素分泌，足以抑制脂肪分解和酮体生成，但不足以控制血糖。

10、渗透性利尿：极度高血糖导致大量葡萄糖从尿液排出，带走大量水分和电解质，引起严重脱水和血容量不足。

11、血液浓缩：脱水导致血液黏稠度升高，血栓形成风险增加，脑梗死和心肌梗死是常见并发症。

12、电解质紊乱：钠、钾、氯等电解质丢失与血液浓缩并存，血钠水平可升高、正常或降低，取决于水丢失与钠丢失的比例。

识别与处理原则

13、早期识别：老年糖尿病患者出现不明原因的意识障碍、严重脱水、血压下降时，需立即检测血糖和血浆渗透压。

14、补液治疗：液体复苏是首要措施，通常首选等渗盐水，根据血钠水平和血流动力学状态调整补液种类和速度。

15、胰岛素应用：小剂量胰岛素持续静脉滴注，血糖下降速度不宜过快，通常每小时下降3.9至6.1毫摩尔每升为宜。

16、监测指标：需密切监测血糖、电解质、血浆渗透压、尿量和生命体征，每1至2小时复查一次关键指标。

17、并发症防治：注意预防血栓形成、脑水肿、心力衰竭和急性肾损伤，病情稳定者每天早晚各一次监测血糖；调整用药期间需增加到每天三次。

根据美国糖尿病协会2023年糖尿病诊疗标准，高渗性非酮症糖尿病昏迷的住院病死率约为5%至20%，显著高于糖尿病酮症酸中毒。一项纳入2000年至2020年住院患者的回顾性研究显示，年龄超过65岁、合并感染或心血管疾病者病死率更高。

该病起病隐匿，从数天到数周不等，早期表现为多饮、多尿、乏力加重，逐渐出现神经系统症状。与糖尿病酮症酸中毒相比，高渗性非酮症糖尿病昏迷的脱水更严重、血糖更高、酮症更轻，但两者可重叠存在。及时识别和规范处理是改善预后的关键，延误诊断可导致不可逆的神经系统损伤甚至死亡。

常见问题

否，该病本身不直接遗传，但2型糖尿病的遗传易感性可能增加发病风险，有糖尿病家族史者需关注血糖水平。

否，昏迷只是最严重阶段的表现，早期可仅表现为嗜睡、定向力障碍或烦躁，及时识别可避免进展至昏迷。

两者均为糖尿病急性并发症，但高渗性非酮症糖尿病昏迷血糖更高、渗透压更高、酮体阴性或微量，脱水更严重。

是，若诱发因素未去除或血糖控制不佳，可能再次发生，需长期管理血糖并积极防治感染等诱因。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.

[2] American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care, 2023, 46(Suppl 1): S1-S291.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范（2022年版）. 北京: 国家卫生健康委员会, 2022.