高渗性非酮症糖尿病昏迷怎么诊断

高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断需同时满足血浆葡萄糖显著升高、有效血浆渗透压升高、无明显酮症酸中毒，并排除其他原因导致的意识障碍。临床以血糖超过33.3毫摩尔每升、有效渗透压超过320毫渗量每千克体重、血酮正常或轻度升高、动脉血pH大于7.3为核心判断依据。

诊断核心指标

1、血糖水平：血浆葡萄糖通常超过33.3毫摩尔每升，部分病例可高达55.5毫摩尔每升以上。血糖低于33.3毫摩尔每升时，需谨慎评估是否存在其他诱因或混合型糖尿病急性并发症。

2、有效血浆渗透压：有效渗透压按2×血钠加血糖计算，超过320毫渗量每千克体重具有诊断意义。若按2×血钠加血糖加尿素氮计算总渗透压，数值常超过350毫渗量每千克体重。

3、酮体与酸碱状态：血酮体正常或仅轻度升高，尿酮体阴性或弱阳性；动脉血pH大于7.3，碳酸氢根大于15毫摩尔每升。若pH低于7.3且血酮明显升高，应考虑糖尿病酮症酸中毒。

4、意识状态：从嗜睡、定向力障碍到昏迷均可出现，意识障碍程度与渗透压升高速度和程度相关。部分老年患者早期仅表现为乏力、多尿、烦渴，易被漏诊。

5、血钠水平：血钠可正常、升高或降低，取决于脱水与血糖稀释效应的相对程度。校正血钠按实测血钠加2.4×（血糖减5.5）除以5.5计算，有助于判断真实钠水失衡。

鉴别与辅助检查

诊断时需与糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、乳酸酸中毒、脑卒中等鉴别。糖尿病酮症酸中毒以血酮显著升高、pH低于7.3为特征；低血糖昏迷血糖低于2.8毫摩尔每升，补充葡萄糖后意识可迅速改善。

辅助检查包括血气分析、电解质、肾功能、血酮体、尿酮体、心电图及头颅影像学。感染是常见诱因，需完善血培养、尿培养、胸部影像学。据中华医学会糖尿病学分会2020年发布的《中国2型糖尿病防治指南》，高渗性非酮症糖尿病昏迷病死率可达10%至20%，早期识别和纠正脱水是改善预后的关键。

操作步骤上，接诊疑似病例应立即测指尖血糖、抽血查电解质和渗透压、留取尿酮体，同时建立静脉通路补液，但补液方案需由急诊或内分泌科医师根据血流动力学和电解质结果制定。

诊断流程要点

• 第一步确认血糖超过33.3毫摩尔每升。
• 第二步计算有效渗透压超过320毫渗量每千克体重。
• 第三步确认血酮正常或轻度升高、pH大于7.3。
• 第四步排除低血糖、酮症酸中毒、乳酸酸中毒及中枢神经系统病变。
• 第五步寻找感染、心肌梗死、脑血管意外、不合理使用利尿剂或糖皮质激素等诱因。

高渗性非酮症糖尿病昏迷诊断依赖血糖、有效渗透压、酮体及酸碱状态四项核心指标，同时排除其他意识障碍病因。老年糖尿病患者出现不明原因意识改变时，应尽早检测血糖和渗透压，避免延误。

常见问题

是。血气分析用于确认动脉血pH大于7.3、碳酸氢根大于15毫摩尔每升，并与糖尿病酮症酸中毒鉴别，属于诊断必备检查。

否。还需有效渗透压超过320毫渗量每千克体重、血酮正常或轻度升高、pH大于7.3，并排除其他意识障碍病因。

前者血糖更高、渗透压更高、血酮正常或轻度升高、pH大于7.3；后者血酮显著升高、pH低于7.3，两者治疗重点不同。

是。老年糖尿病患者出现嗜睡、定向力障碍或昏迷时，应尽早检测血糖、血钠和血浆渗透压，排查该急症。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病急性并发症诊疗规范. 北京: 人民卫生出版社, 2020.