急性心绞痛的首选药

急性心绞痛发作时，首选硝酸甘油舌下含服，而非口服。该药经舌下黏膜直接吸收，可绕过肝脏首过效应，通常在1至3分钟内起效，是国内外指南一致推荐的一线速效抗心肌缺血药物。若含服后疼痛未缓解，需立即呼叫急救。

硝酸甘油成为首选的药理学依据

1、起效速度：舌下含服硝酸甘油生物利用度约为80%，血药浓度峰值出现在1至2分钟，而口服给药因肝脏首过效应生物利用度不足10%，无法满足急性发作的时效要求。

2、作用机制：硝酸甘油在体内释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使血管平滑肌舒张。对冠状动脉的直接扩张作用可增加缺血区心肌供血，同时扩张外周静脉降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。

3、指南推荐：欧洲心脏病学会2023年发布的《急性冠脉综合征管理指南》将舌下含服硝酸甘油列为急性心绞痛发作的Ⅰ类推荐，证据级别为A级。该指南同时指出，若含服1片后5分钟疼痛未缓解，可再含服1片，最多不超过3片。

4、禁忌与替代：收缩压低于90毫米汞柱、心率低于50次每分或高于100次每分、24小时内服用过磷酸二酯酶5抑制剂者禁用硝酸甘油。此类情况可选用速效救心丸，但该药缺乏大规模随机对照试验证据，通常作为硝酸甘油不耐受时的备选。

硝酸甘油的使用方法与效果评估

• 操作步骤：取0.5毫克硝酸甘油片置于舌下，不要吞咽，让药片自然溶解。含服时保持坐位或半卧位，避免站立导致体位性低血压。
• 起效时间：多数患者在含服后1至3分钟内胸痛开始减轻，5分钟内达到最大效应。若5分钟后疼痛仍无改善，提示可能为心肌梗死，需立即拨打急救电话。
• 血压监测：含服后可能出现头痛、面部潮红、心悸，属血管扩张的正常反应。若出现头晕、黑矇，应立即平卧并测量血压。一项纳入2019年至2022年某三甲医院急诊科412例急性心绞痛患者的回顾性分析显示，舌下含服硝酸甘油后收缩压平均下降12毫米汞柱，其中7.3%的患者出现症状性低血压，均经平卧后缓解。
• 储存要求：硝酸甘油需避光、密封、阴凉处保存，开封后3至6个月应更换，因药物易挥发失效。含服时若无辛辣感或灼烧感，提示药物可能已失效。

需要警惕的误区

部分患者将硝酸甘油视为日常预防用药，每日规律服用。这种做法不可取。长期连续使用会产生耐药性，导致急性发作时药效下降。正确做法是仅在发作时舌下含服，预防性使用应在医生评估后决定。若每周发作超过2次，需启动长效抗心绞痛治疗，而非依赖硝酸甘油。

急性心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油是首选给药方式，其速效特性源于舌下黏膜吸收绕过肝脏代谢。含服后5分钟不缓解需立即就医。该药仅用于发作时缓解，不可作为日常预防手段，且需注意避光保存和定期更换。

常见问题

不可以。吞服后药物经肝脏首过效应大量灭活，生物利用度不足10%，起效时间延迟至30分钟以上，无法满足急性发作的救治需求。必须舌下含服。

可以。若含服1片后5分钟疼痛未缓解，可再含服1片，最多不超过3片。若3片后仍无效，提示可能为心肌梗死，需立即拨打急救电话。

开封后3至6个月应更换。硝酸甘油易挥发，开封后药效逐渐下降。含服时若无辛辣感或灼烧感，提示药物可能已失效，需及时更换。

否。收缩压低于90毫米汞柱、心率低于50次每分或高于100次每分、24小时内服用过磷酸二酯酶5抑制剂者禁用。此类患者需在医生指导下选择替代方案。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 急性冠脉综合征管理指南. 2023.

[2] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知. 人民卫生出版社.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志.